（跟师√ 独立□）

患者姓名： 唐某 性别：女 出生日期：1984.03.09

就诊日期：11.03 初诊√、复诊： 发病节气：霜降

主诉：体检发现右下腹包块3天。

现病史：平素月经周期规律，23-37天一行，lmp：2021.09.23，于油田总院体检发现右侧

附件区不纯囊性肿物1.9*1.2cm，要求**。近2个月出现小腹疼痛，隐痛为主，伴腰酸，

倦怠乏力，多梦易醒，偶有大便不成形，畏寒肢冷，多汗，睡眠欠佳，舌暗红，少苔，脉

沉细。舌下络脉充盈。

既往史：乳腺小叶增生及甲状腺结节病史多年

孕产史：孕3流2产1（自然分娩）

辅助检查：1.10-15彩超：右侧附件区不纯囊性肿物1.9*1.2cm，盆腔积液3.9×1.3㎝，

子宫内膜0.7㎝。

2.10.18性腺六项：FSH14.80mIU/mL；LH：4.19mIU/mL；PRL：156mIU/L；E2:134pmol/L；

P：1.62nmol/L；TESTO：1.71nmol/L。

3.甲功未见**异常

中医诊断：癥瘕

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：卵巢囊肿

治 法：**散结止痛

处 方：桂枝20g  茯苓20g  牡丹皮15g  桃仁15g

白芍15g  桔梗15g  柴胡15g    牡丹皮15g

当归15g  白术15g  菟丝子20g  杜仲20g

天麻15g

取汁300毫升日两次温服

复 诊：11.03复诊：偶有小腹隐痛，睡眠未见**改善。上方佐以川芎、赤芍以**止

痛；佐以柏子仁以养心安*。

心得体会：本病主因气机阻滞，瘀血凝结，停聚胞宫，日月相积，渐而成癥。“癥者有形可

征，固定不移，痛有定处；瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。”本病属癥。

**特点：因患者有生育要求，不宜采用手术**，应发挥中医药特色，以辩证施治，以“疏

肝理气，散结消癥”为主，兼以调和肝脾，养血安*。注重情志调养：根据了解病史，患者

因自然流产后焦虑过度，中医注重“整体观”，故平素保持轻松、积极向上心情，适当运动，

有助于****。

签 名：杜雅娟

2019 年 11 月20 日