（跟师R  独立□）

患者姓名：陈某某       性别：女                出生日期：1970.12.07

就诊日期：2021.12.06   初诊R、复诊：          发病节气： 大雪

主诉：烘热汗出，心烦失眠半年，加重1月。

现病史：该患者既往月经基本规律，末次月经2021年06月。患者自述1年前出现月经错

后，近半年出现烘热汗出、烦躁易怒、失眠多梦等不适感，1个月前无明显诱因出现胸闷、

烘热汗出加重，腰膝酸软，口干欲饮，日泻4-5次，舌红苔薄，脉细数。

既往史：剖宫产术史；肠梗阻手术史

孕产史：孕1产1

辅助检查：阴道彩超：子宫后位，宫体大小、形态未见明显失常，肌壁回声尚均匀，内膜

厚0.2cm(双层)，节育器位置居中，宫颈可见多个无回声,最大为0.3x0.3cm,边界清,内透

声良。右卵巢大小为2.1x0.9cm，内未见明显卵泡。 左卵巢大小为1.7x1.2cm，内未见明

显卵泡。

性腺六项：促卵泡激素87.90mIU/mL；促黄体生成素36.09mIU/ML；雌二醇30pmol/L

中医诊断：绝经前后诸病

证候诊断：肝肾阴虚

西医诊断：绝经期和女性更年期状态

治    法：滋补肝肾，益气健脾，养心安神

处    方：盐补骨脂25g    牡丹皮15g         珍珠母(煅)30g       合欢皮20g   

        柏子仁20g      女贞子(炙)30g     地黄(生地黄)20g      川楝子(炒)15g  

        北沙参20g       砂仁15g           茯苓15g           山药(生)30g

            麦冬20g         枸杞子20g

心得体会：此患者51岁，月经半年未来潮，性腺六项及彩超提示患者处于绝经期，用药主

要调整更年期症状为主，肾、肝、脾不足，心神不交。治疗当以滋补肝肾之阴，益气健脾， 

交通心肾，养心安神，地黄、沙参、麦冬、枸杞、女贞子滋补肝肾之阴，茯苓、山药渗湿健

脾，珍珠母、合欢皮、柏子仁交通心肾，养心安神，牡丹皮化瘀清热，补骨脂补肝固涩，川  

楝子，砂仁醒脾开胃，防止过于滋腻。

                                                   签 名：刘德广

                                                           2021 年 12 月 06 日