（跟师√□  独立□）

患者姓名：赵某某           性别：女                出生日期：1975-10-01

就诊日期：2019-06-08     初诊、复诊：初诊        发病节气：芒种           

主诉：烘热汗出，心烦失眠1个月余。

现病史： 该患平素月经基本规律，14 7天/28天，量色质地均正常，lmp：2019年05月

28日。患者自述平素身体状况一般，近半年月经2-3个月一行。近1个月逐渐出现烘热汗

出、五心烦热，失眠多梦等症状，且逐渐加重，严重影响工作及生活，故今日来我院就诊， 

现患者月经紊乱半年，烘热汗出，五心烦热，伴心慌气短、周身乏力，偶有头痛，腰膝酸

软，口燥咽干，食欲尚可，二便正常，入睡困难，甚则彻夜难眠。

既往史：高血压，子宫多发肌瘤。

孕产史：孕1产1

辅助检查：性腺六项：促卵泡激素7.71mIU/mL；促黄体生成素2.33mIU/mL；垂体泌乳素

317mIU/L；雌二醇185pmol/L；孕酮2.17nmol/L；睾酮1.69nmol/L；

彩超腔内：子宫后位，形态失常，肌壁回声不均匀，可探及多个低回声团，大者约4.5x3.5cm， 

内膜厚0.47cm(双层)，节育器位置居中，宫颈纳囊。

中医诊断：绝经前后诸证

证候诊断：肝肾阴虚证

西医诊断：绝经期和女性更年期状态

治    法：补益肝肾，滋阴敛汗

处    方：柴胡15g    桂枝15g    龙骨30g    牡蛎30g

          白芍30g    甘草15g    川芎15g    桔梗10g

          地黄30g    鳖甲20g    龟甲20g    牡丹皮20g

          远志20g    石菖蒲20g    防风15g    黄芪30g

          白术20g

                                  日一剂水煎取汁400ml分早晚两次温服

复诊：06.15：患者自述烘热汗出、五心烦热较前略有改善，仍时觉胸闷气短，上方佐以薤

白以宽胸散结。

心得体会：根据患者病史该病诊断明确。 妇女在绝经前后，机体由健康均衡逐步向衰老过

度，随着肾气日衰，天癸将竭，冲任二脉逐渐亏虚，经血日趋不足，肝肾失调，进而导致脏

腑功能失调。《景岳全书》指出：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”本病

在治疗上因个体生理和心理素质的差异，以及发病前后人体内外环境因素影响的不同，临床

上表现功能紊乱的症状轻重程度不同，故此类病人治疗方法的选择，主要是根据病人不同的

体质因临床表现而把握脏腑、气血二者的关系，重在调补肝肾。如有兼证，按其症候对症处

理。

                                                   签 名：王鑫

                                                       2019年 06  月 08  日