（跟师√  独立□）

患者姓名： 臧某            性别：女                出生日期：1982.02.12

就诊日期：2019.10.23             初诊√、复诊          发病节气：霜降           

主诉：小腹坠痛反复发作4月余。

现病史： 该患者既往月经规律，14岁月经初潮，周期28-30天，量少，色黯红，痛经（-），

末次月经2010年12月22日，患者自述今年8月份因人流术后出现腰痠腹痛，头晕耳鸣

等症状，自行口服消炎、止痛药物治疗（具体药物成分不详），症状未见明显好转，于2010 

年11月17日在我院住院治疗，治愈出院。于月经前腹痛症状复发，月经后自觉小腹坠痛

加重，伴腰痠，月经前后加重，倦怠乏力，头晕轻微，食少纳呆，二便正常，睡眠不佳。

舌黯，苔少，脉沉弦，舌下络脉略充盈。

既往史：乳腺增生10年

孕产史：孕4流3产1（自然分娩）

辅助检查：盆腔彩超：子宫后位，轮廓欠规则，肌壁回声不均匀，后壁略增厚，子宫前壁

下段可见1.8x1.5cm低回声，子宫后壁可见0.5x0.4cm低回声，子宫右侧壁可见0.6x0.6cm 

低回声，子宫后壁近内膜处可见0.5x0.5cm低回声，子宫底可见0.7x0.6cm低回声，子宫

肌层可见血管扩张声像，最宽处0.2cm。内膜：0.5cm，宫颈内可见数个无回声，双附件

增厚。

中医诊断：妇人腹痛

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：1、盆腔瘀血症                      

          2、子宫肌瘤

治    法：中药汤剂以“滋肾补气养血，理气调经止痛”为主。

处    方：巴戟天25g   淫羊藿(炙)25g   仙茅20g   鳖甲(炙）15g   

           丹参20g    元胡(炙)30g   鸡内金20g   天花粉20g  

           白术20g    知母15g      黄芪(生)40g  党参25g

                                    日一剂水煎400ml早晚温服200ml

复    诊：10.31复诊：偶有下腹坠痛，较前明显减轻。上方佐以乳香、没药以活血化瘀散

结。

心得体会：患者多次做人流术，损伤正气，血室开放，外邪侵袭，留著于冲任，血行不畅， 

瘀血停聚，“不通则痛”，故见小腹疼痛。“正气存内，邪不可干。”患者正气不足，驱邪不利， 

故疾病反复发作，缠绵难愈，病程较长，病性属虚实夹杂。本病在治疗上应忌大剂量活血化

瘀即扩张血管治疗，因以促进微循环为主。加强日常护理：防过劳、避风寒、不易久站久行， 

适当运动，取侧卧位或胸低臀高位，可辅助提高治疗效果。

                                                   签 名：杜雅娟

                                                       2019  年 10  月 31  日