（跟师□√  独立□）

患者姓名： 韩某某         性别： 女         出生日期：1993.01.06

就诊日期：2020.04.27     初诊、复诊：复诊   发病节气： 谷雨          

主诉： 下腹疼痛1个月

现病史： 既往月经规律，LMP：2020.02.06。近3年出现月经量少，近2年出现下腹胀

闷疼痛，带下量多，色黄，曾就诊于我院口服药物及阴道上药（药名不详后症状缓解），

近1个月出现下腹疼痛，无发热及肛门坠胀感，伴腰酸痛，怕冷，倦怠乏力，带下量多，

有异味，饮食可，失眠，便秘，排尿正常。

妇科检查： 阴道内可见药物残留，宫颈糜烂I°，宫体压痛（+），双附件区压痛（+）。

既往史： 健康

孕产史：已婚，孕0

辅助检查：  2.29彩超：宫颈纳囊，盆腔积液，内膜0.92cm

中医诊断：妇人腹痛  

证候诊断：气虚血瘀型

西医诊断：女性盆腔炎性疾病

治    法：调补肝肾，理气化瘀止痛

处    方：当归芍药散加减

当归(生)15g   白芍(生)30g   茯苓15g   泽泻(炒)15g  

白术(炒)20g   川芎15g     黄芪30g    杜仲20g

          续断20g

                                           日一剂水煎取汁400ml早晚各温服200ml

复   诊：  03.16复诊：末次月经：03.11，现月经期第6天，此次月经量少，褐色，经行

腹痛（+-）。自述时流涎，两次胁肋部疼痛。脉沉细

4.27复诊：LMP：4.16，小腹闷痛，阴道分泌物量多，色黄豆渣样。

心得体会：本病多为邪毒残留，与冲任之气血相搏结，凝聚不去，日久难愈，耗伤气血，虚

实错杂。平时加强锻炼，以防复发。饮食上禁食生冷辛辣之品，注意劳逸结合，保持心情舒

畅。通过辨证分析认为证属中医妇科妇人腹痛之气虚血瘀型，除辨证内服中药汤剂外，酌情

应给予中药保留灌肠、腹腔灌注、理疗、热敷、离子渗透等方法综合治疗，预后良好。

                                                       签 名：王鑫

                                                              2020年04月27日