（跟师☑  独立□）

患者姓名：李某某        性别：女             出生日期：1985-11-01

就诊日期：2020-11-08    初诊、复诊：初诊     发病节气：  立冬         

主诉：闭经1年余。

现病史：该患既往月经周期不规律，月经初潮13岁，周期1-6个月，经期7天，经量多， 

血色鲜红，偶有有血块，偶有痛经。2019年曾因闭经1年余就诊油田总院给予克雷蒙行

人工周期治疗2个月，服药期间月经正常来潮，经量、经色正常，因恐惧副作用患者自行

停药， 至今月经未来潮。现患者月经停闭17个月，带下量少，心烦易怒，乳房胀痛，腰

痠耳鸣，倦怠乏力，胸闷，无畏寒肢冷，眼干涩，二便正常。

既往史：健康，否认药物及食物过敏史，否认手术及外伤、输血史。

孕产史：孕0

辅助检查：彩超：子宫大小2.4×2.4×2.4厘米，内膜厚1.0厘米，右附件区可见似卵巢

样回声，大小约1.1×1.1厘米，内未见明显卵泡回声，左卵巢未探及。

中医诊断：闭经

证候诊断：肾虚证

西医诊断：卵巢早衰

治    法：补益肝肾，养血调经

处    方：仙茅20g     巴戟天20g     淫羊藿(炙)25g   当归(生)15g   

           知母15g     甘草(炙)15g   紫河车10g       合欢皮30g   

           生晒参20g   远志(炙)20g   黄芪(生)40g     黄柏(盐炙)10g   

                                     日一剂水煎取汁400ml，分两次早晚空腹温服

复    诊：11-15复诊：月经尚未来潮，无腰酸耳鸣，但仍自觉乳房胀痛，且急躁易怒，上

方加柴胡、白芍以取疏肝理气，酸敛柔肝之意。

心得体会：综合四诊分析，本病属中医妇科闭经之肾虚型。《傅青主女科》指出：“经本于肾”

“经水出诸肾”、“肝藏血”。患者先天不足，肾气虚弱，故月经来潮后月经不规律。肝肾

同源，精血亏少，复加经脉气血亏少，致精血匮乏更甚，源断其流，血海空虚，渐至停闭不

行。肾虚，外府失养，则见腰痠耳鸣；肝郁气滞，肝脉气血运行不畅，则见故乳房胀痛；“肝

主情志”，肝气不舒，故心烦易怒、胸闷；脾虚中气不足，故见倦怠乏力；舌淡黯，苔薄白， 

脉沉细为肾虚之征。

                                                   签 名：王鑫

                                                     2020年 11  月 15  日