跟师□  独立□）

患者姓名：张某某             性别：女              出生日期：1990.04.05

就诊日期：2021.09.15   初诊、复诊： 复诊       发病节气： 白露        

主诉：婚后1年余未避孕未怀孕。

现病史：平素月经基本规律，2021年3月起月经45天一行，伴月经量偏少，末次月经2021

年8月21日。婚后1年余未孕。2021年5月就诊哈尔滨私立医院查输卵管造影提示左侧

通畅欠佳，右侧阻塞，术后行上环术。2021年6月就诊医大一行宫腔镜下宫腔粘连松解术。

配偶3个月前精液常规正常范围。

既往史：健康

孕产史：孕1流1，现节育器避孕。6年前行人流术。

辅助检查：

09.01彩超：子宫形态未见异常，内膜厚0.5cm，宫颈纳囊。右卵巢大小为3.2x2.0cm，内

可见多个卵泡，左卵巢大小为2.7x1.6cm，内可见多个卵泡。

09.15彩超：子宫形态未见异常，内膜厚0.7cm，宫颈纳囊。

中医诊断：不孕症

证候诊断：肾虚血瘀型

西医诊断：不孕症（输卵管不通）

治    法：补肾益精，化瘀通络

处    方：仙茅20g       巴戟天20g       淫羊藿（炙）20g    当归（生）15g

       甘草（生）15g    枸杞子25g        山茱萸20g       龙眼肉20g

        山药（生）20g   白芍（生）20g     熟地黄20g       川芎15g

        砂仁15g         白术（麸炒）20g   地龙20g

                                 7付水煎取汁400ml分两次温服

              紫河车4袋                     分2次兑入中药汤剂                        

复    诊：2021-09-22服药后无明显不适，末次月经2021年9月21日，经血量正常，无其

他不适。

处方：仙茅20g        巴戟天20g     淫羊藿（炙）20g   当归（生）15g

甘草（生）15g   枸杞子25g     山茱萸20g        川芎15g

人参20g         黄芪30g       烫水蛭10g        阿胶15g

        紫河车4袋

                                                    分两次冲服

心得体会：男女双方在肾气盛、天癸至、任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢

泻，两精相合，便可构成胎孕。不孕主要以肾气不足，冲任气血失调有关。不孕的辩证，主

要依据月经的变化，其次依据全身症状及舌脉进行综合分析。明确脏腑、气血、寒热、虚

实，以指导治疗。该患者月经量少、检查提示输卵管通而不畅，综合四诊分析证属肾虚血瘀型。

在补肾益精二仙汤的基础上，方中加入川芎、地龙、水蛭活血祛瘀通络。水蛭又名蚂蝗，为

虫类药，具有走窜的特点，味咸，善入血分，破血逐瘀，通脉止痛。临床可应用于子宫内膜

增厚造成的崩漏、月经后期、输卵管不通型不孕等。现代医学研究表明其可抑制胶原组织合

成，增加纤维蛋白溶解，促进炎症吸收，松解粘连等作用。

                                                   签 名：王薇

                                                           2021年 09月 22  日