诊疗方案优化说明
根据**中医药管理局“十二五”**专科对诊疗方案的相关要求，结合我科临床实践，针对不同证型，采用2016年1月修订的诊疗方案辨证论治本病，中医治疗率及临床疗效与2017年比较相对稳定，为进一步提高疗效，需要进一步优化诊疗方案。我们此次诊疗方案的优化主要是：
1在辨证论治方面，结合2016年中华中医药学会儿科分会儿童抽动症专题研讨会，继续对抽动秽语综合征的辨证论治进行完善。
2根据徐金星主任医师总结的抽动秽语综合征的理论，对方药及兼证的方药进行进一步的完善。
具体优化方案如下：
抽动秽语综合征诊疗常规
（2018年1月修订）
儿童抽动障碍又称多发性抽动症、抽动秽语综合征，也是临床较为常见的儿童行为障碍综合征，以眼部、面部、四肢、躯干部肌肉不自主抽动，伴喉部异常发音及猥秽语言为特征的综合症群。本病在感冒发热或精神紧张可诱发或加重，儿童抽动障碍主要见于学龄前及学龄期儿童，其病因及发病机制尚不十分清楚。中医学者将本病归于瘛疭、慢惊风、抽搐、肝风证、振掉、痉风等范畴，目前尚无统一病名。
一、诊断
(一)疾病诊断
根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本(DSM-1V-TR，2000)。抽动障碍分为四类：(1)短暂性抽动障碍(transient tic disorder，TTD)；(2)慢性抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD)；(3)Tourette综合征(Tourette，S disorder，TD)；(4)其他尚未界定的抽动障碍(tic disorder，not otherwisespecifled，TDNOS)。
1．短暂性抽动障碍(transient tic disorder，TTD)
(1)一种或多种运动性和(或)发声性抽动；表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声；
(2)抽动1天发作多次，几乎每天发作，持续*少4周，但不超过12个月；
(3)18岁以前起病；
(4)抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致；
(5)不符合慢性运动或发声抽动障碍或Tourette综合征的诊断标准。
2．慢性运动或发声抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD)
(1)一种或多种运动性抽动或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声，但在病程中不同时出现：
(2)抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过1年，但其无抽动问歇期持续不超过3个月；
(3)18岁以前起病；
(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起：
(5)有上述抽动或发声，但不符合Tourette综合征。
3．Tourette综合征(Tourette’S disorder，TD；多发性抽动症)
(1)病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，然而不一定在同一时间出现，所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声；
(2)抽动可每天发作多次(通常为阵发性发作)或间歇发作，病程超过1年，但其无抽动的间歇期连续不超过3个月；
(3)18岁以前起病；
(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起。
4．其他尚未界定的抽动障碍(tic diSOl，deer，not otherwise specified，TDNOS)
包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足4周或18岁以后起病者。
二、治疗方案
（一）辨证论治
根据儿童抽动障碍的病机特点，临证应分为三型论治，即肝亢风动、阴虚风动、脾虚肝亢。
1、肝亢风动：多用于发病的早期
症候表现：
主证：1有皱眉眨眼、张口歪嘴、摇头耸肩动作一种或几种；2口出异声秽语；3抽动的部位多变，抽动有力。
次证：1易冲动易紧张；烦躁易怒；2舌红，脉弦或弦数。
具备主证2项次证1项者，即可诊断。
治则：平肝熄风，安神止动。
方药：徐金星主任医师经验方加减
僵蚕、川芎、当归、地龙、钩藤、红花、山药、甘草、蜈蚣、酸枣仁、全蝎、远志、石菖蒲等。
加减：肝火旺盛轻者加黄芩、栀子；重者加龙胆草；脾气暴躁者易冲动者加柴胡、薄荷；大便秘结不重者加槟榔、瓜蒌仁；重者加生大黄；喜怒不定，喉中有痰者加浙贝母、竹茹。
2、阴虚风动证：
症候表现：
主证：1有挤眉弄眼，耸肩摇头，肢体震颤等奇怪动作一种或几种；2口出秽语，怪声呼叫；3抽动症状时轻时重。
次证：1形体消瘦，形神疲惫；2两颧潮红，五心烦热；3性情急躁，大便干结；4舌红少苔，脉细数。
具备主证2项次证1项者，或主证1项次证2项者，即可诊断。
治则：滋阴潜阳，养心安神。
方药：三甲复脉汤
炙甘草、生地黄、生白芍、麦冬、阿胶、酸枣仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、地龙、钩藤、全蝎、远志、石菖蒲等。
加减：阴虚火旺者加知母、黄柏；肾阴虚加山茱萸；肢体震颤加木瓜、秦艽。
3、脾虚风动
症候表现：
主证：1有皱眉眨眼、肢体动摇、嘴角抽动、摇头耸肩、挺胸鼓腹动作一种或几种；2喉中怪声，口出秽语；3抽动发作无常，遇劳更甚。
次证：1面黄体瘦、精神不振；2脾气乖戾，冲动多动，精神不集中；3夜眠不安，纳少厌食；4舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓。
具备主证2项次证1项者，或主证1项次证2项者，即可诊断。
治则：扶土抑木，熄风止痉。
方药：院内制剂抗悸一号，或缓肝理脾汤加减。
当归、茯神、龙眼肉、麦冬、玉竹、党参、茯苓、橘红、白术、扁豆、远志、酸枣仁、钩藤、石决明、石菖蒲、甘草。
加减：倦怠甚者，加黄芪；纳少者加神曲、麦芽、鸡内金。食积者加厚朴、枳实。
徐金星主任医师儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）引经分部治疗用药经验：
喉部出声者加僵蚕、射干、锦灯笼；
鼻部抽动明显者加白芷、辛夷、薄荷；
眼部抽动明显者加白蒺藜、蔓荆子；
颈部抽动明显者加羌活、川芎、藁本；
腹部抽动者加苍术；
睡眠不佳者加夜交藤、酸枣仁；
上肢抽动明显者加桑枝或桂枝；
下肢抽动明显者加川牛膝。
（二）院内制剂
静安Ⅰ号胶囊，主要用于肝亢风动证，主要成分：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、牛黄、石菖蒲、川贝、珍珠、茯神木、琥珀、夜交藤、远志、木瓜、伸筋草等。每次2~4粒，日3次口服，30天为1疗程，连服2－3个疗程。
静安Ⅱ号胶囊，主要用于阴虚风动证，主要成分：生地、山芋肉、麦冬、女贞、五味子、丹皮、知母、黄柏、远志、枣仁、牛黄、龙齿等。每次2~4粒，日3次口服，30天为1疗程，连服4－6个疗程。
（三）非药物疗法
（1）脑功能生物反馈治疗日1次或隔日1次。
（2）耳穴压豆：刺激相应的反应点及穴位，可起到治病的作用。取脑干、枕穴、神门。肝肾阴虚配肝、肾耳穴。
（3）心理疗法： 参照《儿童心理行为障碍》(刘智胜、静进主编，人民出版社，2007年)。
1．认知支持疗法。
2．心理转移疗法。
3．行为疗法
(1)正性强化法；
(2)消极训练法；
(3)集结联系法；
(4)自我监督法；
(5)放松训练；
(6)习惯逆转训练。
4．建立家长课堂，定期授课，辅导家长在家给予患儿合理的心理指导，给孩子创造良好的家庭环境。
（4）食疗：饮食宜清淡为主，大忌五辛麻辣劫散肝阴，平素可用杭白菊代茶饮用，清肝散火，常食百合、银耳、山药等酸甘之味，可补肝之体，敛肝之用，大有裨益。
（5）穴位贴敷治疗，用自制的穴贴贴于心腧、肝腧、涌泉穴，每次30-60分钟，每天1次，30天为1疗程。
（6）头针加传统针刺法。
主穴：额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂。
配穴：根据症状不同选取相应穴位。①频繁眨眼、皱眉者，配枕上正中线、额旁l线、太阳、丝竹空、攒竹；②皱鼻严重者，配迎香；③撅嘴、咧嘴者，配地仓、颊车；④异常发音、咽痒、喉中有痰者，配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆；⑤肢体抽动者，配顶颞前斜线；扭颈加颈夹脊；耸肩加肩髃；⑥脾气急躁者加大陵、劳宫；⑦注意力不集中者加定神针；⑧智力低下者加本神、神庭；⑨睡眠异常者加足三里、三阴交；⑩反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加迎香、足三里及相应背俞穴。
刺法：头针刺法：常规消毒针刺部位，在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转3～5次，留针时间45分钟，在留针期间约每隔15分钟进行间歇行针。传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法，留针时间同头针。
疗程：隔日1次，3个月1疗程。
（四）护理
1一般护理
1体谅关心病儿，勿伤自尊心，帮助树立信心，给孩子以良好的心理指导。
2加强管理，及时疏导，谨防攻击性、破坏性、危险性行为的发生。
3注意开窗通风,保持温、湿度适宜；减少噪音，保持环境安静。
④增加户外运动，较少接触电视、电脑、手机等电子产品的时间。
2辨证施护
1肝风内动者，急躁易怒，冲动任性，五心烦热，病室宜凉爽湿润，光线不宜太强，避免不良刺激。
2阴虚风动者，神思涣散，记忆力差，神疲乏力，应保持并病室安静，避免噪声，注意休息。
3饮食护理
1肝风内动者，饮食宜清淡为主，大忌五辛麻辣劫散肝阴，平素可用杭白菊代茶饮用以清肝散火，或常食百合、银耳、山药等酸甘之味，可补肝敛肝。
2大便秘结者可给润肠通便之食品，如香蕉，蜂蜜，核桃仁等
4情志护理
保持心情舒畅，忌忧郁、思虑、惊恐、暴怒等。
5用药护理
1中药汤剂宜温服。
2穴位貼敷患儿应注意观察貼敷部位的皮肤情况，若有刺痒、灼热、疼痛感应立即取下敷贴、清除残余药物、清洁皮肤，禁止抓挠。
3按医嘱正确给予耳穴压豆。
4观察并记录用药后的效果及反应。
6健康指导
1治疗期间要克服急于求成的心理，积极配合医师，及时观察其变化，不中断治疗。
2不大声斥责、体罚、歧视患儿，不看激烈的动画片、电视、电影、紧张惊险的小说等。家庭要和睦，居室减少噪音。
3加强体育锻炼，不参加剧烈的运动，如双杠、单杠、游泳等，要作息有规律，养成良好习惯。
4家长要帮助孩子树立信心，避免自卑，与同龄儿童建立友谊，交往，不孤僻。
5饮食有节，讲究饮食卫生，忌辛辣生冷刺激油腻之品。
6要按时接种疫苗，预防上呼吸道感染，疾病流行时不要到公众场所去，发病要及时治疗，以免诱发反复。
三、疗效评估
（一）疗效评定标准
1.疾病疗效评定标准
用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）评定。
采用耶鲁抽动症整体严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。
临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS评分改善率：＞95﹪；
显效：抽动发作较治疗前明显减轻；YGTSS评分改善率＞75﹪，但≦95﹪；
有效：抽动症状有所减轻；YGTSS评分改善率＞50﹪，但≦75﹪；
无效：临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率＞25﹪，但≦50﹪；
注：YGTSS评分改善率=[(疗前总积分和-疗后总积分和)/疗前总积分和]×100﹪
2.中医证候疗效评价标准
中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》（试行）2002年版制定。中医证候分级量化标准见附表2。
临床控制：证候计分值减少率＞95％；
显效：证候计分值减少率＞70％～95％；
有效：证候计分值减少率30％～70％；
无效：证候计分值减少率＜30％。
注：证候计分值减少率＝[（疗前总积分和－疗后总积分和）/疗前总积分和]×100％。
（二）疗效评价时点
治疗前用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）对患儿近一周内的抽动情况进行评价，并分别于治疗后30天、60天、90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。
（三）疗效评价要求
1.疗效评价人员应是高年资**医师，**由专人进行疗效评价。
2.疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）应用培训。
3.治疗前后应由同一人进行疗效评价。
（四）疗效评估
根据儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的病机特点，在本次诊疗规范修订之前，我们临证分为三型论治，即肝亢风动型、阴虚风动型和脾虚风动型。根据各证型特点全部采用中医药疗法辨证论治，能明显消除抽动症状，提高患者自尊心及自信力，防止复发，提高生活质量，减轻患者经济负担。主要表现在以下几个方面：
1、缓解抽动，减少抽动发作次数；减少或不用氟哌啶醇的使用量。
半年来，我们统计住院及门诊32例患者，根据不同的证型进行辨证论治，均采用此方案治疗。无一例使用西药。有效率达到98%，以肝风内动和脾虚动风证型疗效*为显著。其中有数例重症患者症状改善极为明显。
2、缓解冲动、注意力障碍、学习困难、情绪不能自控等伴随症状，提高生活质量。
儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）主要表现多种运动抽动、发声抽动，但常伴有强迫、冲动、注意力障碍、学习困难、情绪不能自控等伴随症状。
中药组在改善患者的抽动症状的同时，还可以提高患者的控制和注意能力，从而改善患者的认知能力。
3、减少抽动症状的复发。
通过对治疗患者的回访，中药组复发率远远低于文献报道氟哌啶醇复发率，说明中药治疗的症状反弹明显低于氟哌啶醇。
4、中医穴位敷贴疗法及针刺疗法部分解决了服药困难的问题，提高了疗效。
5、**老中医刘弼臣善从“风痰”治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征），刘老认为痰不仅是指咯吐出来有形可见的痰液,还包括停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰液,这种痰称“无形之痰”。痰饮多由外感六淫、或饮食及七情内伤等使肺脾肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。痰饮形成后痰可随气机升降流行,内而脏腑,外*筋骨皮肉,形成多种病证。因此有“百病多由痰作祟”之说。刘教授认为痰属病理产物,是抽动秽语综合征患儿致病因素之一。小儿肺常不足,脾常不足,肾常虚,极易聚湿生痰。
我们吸取刘老治疗经验，治疗中加入半夏、远志、石菖蒲、郁金等化痰开窍药物，临床观察32例，在原诊疗方案基础上酌加半夏、远志、石菖蒲、郁金，对于缓解喉间怪声、夜眠欠佳等症候确有一定效果。
通过几年的临床观察和评估，我们认为中医药对儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的治疗难以像西药那样在短期内明显奏效，但其除了治疗作用外，还有明显的增强体质、调理脏腑功能、促进食欲、改善注意力障碍、学习困难等独特作用，尤其是对西药治疗无效者，也可明显改善症状。尤其是在远期疗效方面，中医治疗较西医优势极其显著，西药停药复发率74%左右，而我们随访中医药治疗仅有35.5%左右的复发率，而且症状轻微，远期疗效远过于西药治疗。
儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）
中医治疗难点及解决思路和措施
2018年1月修订
一、中医治疗难点分析
1、易复发：儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）是一个以行为障碍为主要表现的疾病，既有病理因素也有社会心理因素参与。单一的药物治疗往往不能彻底治愈本病，易复发是儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）难点之一，虽然中医药疗效满意，但也存在易复发的情况。根据我科统计，儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）停药3月后复发率在35.5%。
2、起效较慢：通过多年的临床观察，我们发现虽然中医药治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）部分患者症状缓解迅速，但总体近期疗效不如西药组，起效较西药明显缓慢，一般到12周左右才能体现出中医药的优势，虽然针刺、穴位贴敷治疗等可以弥补不足，仍应积极寻找一些能够迅速起效的治疗方法。
二、中医治疗难点解决思路和措施
1、针对儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）容易复发的特点，我们采取的措施是
1延长中药疗程，西药治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）疗程往往在1年以上，但因副作用较大，患儿常常无法完成疗程或拒绝西药治疗，从而导致病情的反复和恶化。中药治疗本病虽然起效较慢，但无毒副作用，并能调节脏腑功能，所以我们认为中药的疗程可以适当延长，轻则6个月，重则1到2年。
2儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）容易复发，七情、饮食、外感、劳逸等是重要的诱发因素，在治疗过程中，积极发挥中医综合治理措施，指导患儿及患儿家长进行正确的精神、饮食以及运动等方面的自我调理也是防止本病反复的关键环节。
③根据中医对体质辨识的理论，针对不同儿童体质，从改善体质入手，为改善患病个体的病理状态提供条件；实现个体化诊疗，在临床对疾病的诊治活动中，实现安全可靠全面康复的根治目标。
2、针对中药起效较慢的缺点，我们的主要改进措施是：
1一方面通过针药并用调高疗效，对于症状较重的患者，能配合针灸治疗的尽量在服用中药的同时早期进行针灸治疗，以便迅速控制症状。
2吸取名老中医治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）经验，提高中医药疗效。**老中医刘弼臣善从“风痰”治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征），我们吸取刘老经验，在治疗中加入半夏、远志、石菖蒲、郁金等化痰开窍药物，临床观察32例，在原诊疗方案基础上酌加半夏、远志、石菖蒲、郁金，对于缓解喉间怪声、夜眠欠佳等症候确有一定效果。提高了疗效。
徐金星主任医师从中医引经报使理论总结出儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的分部用药经验，结合2015年中华中医药学会儿科分会儿童抽动症专题研讨会的经验，根据抽动部位的不同选用不同的引经药，喉部出声者加僵蚕、射干、锦灯笼；鼻部抽动明显者加白芷、辛夷、薄荷；眼部抽动明显者加白蒺藜、蔓荆子；颈部抽动明显者加羌活、川芎、藁本；睡眠不佳者加夜交藤；上肢抽动明显者加桑枝或桂枝；下肢抽动明显者加怀牛膝。取得了明显效果。
3另外考虑加用神经生物反馈治疗仪及针灸疗法进行治疗。临床观察效果较单纯使用中药有更好疗效。
附表1：耶鲁抽动症整体严重程度量表
耶鲁抽动症整体严重程度量表
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项目 |
运动性抽动 |
发声性抽动 |
总分 |
评分标准 |
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抽动次数 |
口口 |
口口 |
口口 |
0分无抽动 1分单一抽动 2分不同形式抽动2～5种 3分不同形式抽动>5种， 4分多种抽动伴1种系列抽动， 5分多种抽动伴2种或更多系列抽动。 |
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抽动频率 |
口口 |
口口 |
口口 |
O分无抽动 1分极少发生(不是每天发生)， 2分偶尔发生但不持续， 3分频繁，每天都发生，但可有<3小时的停歇期 4分经常(醒后每小时都发生)， 5分持续性(间歇不超过5～lO分钟)。 |
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抽动强度 |
口口 |
口口 |
口口 |
O分无抽动， 1分不易觉察的轻微抽动 2分比正常动作稍强的抽动， 3分比正常略强但未超过正常**程度， 4分强度明显超过正常行为 5分抽动极强，引人注目甚*自伤。 |
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复杂程度 |
口口 |
口口 |
口口 |
0分无抽动， 1分可疑有抽动 2分轻度抽动 3分中度(动作复杂或呈系列抽动)， 4分十分复杂、极易察觉， 5分长程的复杂抽动 |
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干扰程度 |
口口 |
口口 |
口口 |
0分无影响 1分抽动时并不打断连贯的行为或说话， 2分抽动时偶尔打断连贯的行为或说话， 3分常常打断连贯的行为或说话， 4分常常打断连贯的行为或说话，偶尔打断意向性活动或交往 5分常常打断意向性活动或交往。 |
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缺损(运动性和发声所致全部缺损率) |
口口 |
口口 |
口口 |
0分无影响， 10分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来一点困难 20分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来少量困难 30分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来明显问题， 40分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或 工作上带来相当困难 50分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或 工作上带来极大困难(不能上学或工作)。
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总分 |
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