抽动秽语综合征诊疗常规

诊疗方案优化说明

根据国家中医药管理局“十二五”重点专科对诊疗方案的相关要求，结合我科临床实践，针对不同证型，采用2016年1月修订的诊疗方案辨证论治本病，中医治疗率及临床疗效与2017年比较相对稳定，为进一步提高疗效，需要进一步优化诊疗方案。我们此次诊疗方案的优化主要是：

1在辨证论治方面，结合2016年中华中医药学会儿科分会儿童抽动症专题研讨会，继续对抽动秽语综合征的辨证论治进行完善。

2根据徐金星主任医师总结的抽动秽语综合征的理论，对方药及兼证的方药进行进一步的完善。

具体优化方案如下：

抽动秽语综合征诊疗常规

（2018年1月修订）

儿童抽动障碍又称多发性抽动症、抽动秽语综合征，也是临床较为常见的儿童行为障碍综合征，以眼部、面部、四肢、躯干部肌肉不自主抽动，伴喉部异常发音及猥秽语言为特征的综合症群。本病在感冒发热或精神紧张可诱发或加重，儿童抽动障碍主要见于学龄前及学龄期儿童，其病因及发病机制尚不十分清楚。中医学者将本病归于瘛疭、慢惊风、抽搐、肝风证、振掉、痉风等范畴，目前尚无统一病名。

一、诊断

(一)疾病诊断

根据《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版修订本(DSM-1V-TR，2000)。抽动障碍分为四类：(1)短暂性抽动障碍(transient tic disorder，TTD)；(2)慢性抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD)；(3)Tourette综合征(Tourette，S disorder，TD)；(4)其他尚未界定的抽动障碍(tic disorder，not otherwisespecifled，TDNOS)。

1．短暂性抽动障碍(transient tic disorder，TTD)

(1)一种或多种运动性和(或)发声性抽动；表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声；

(2)抽动1天发作多次，几乎每天发作，持续至少4周，但不超过12个月；

(3)18岁以前起病；

(4)抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致；

(5)不符合慢性运动或发声抽动障碍或Tourette综合征的诊断标准。

2．慢性运动或发声抽动障碍(chronic motor or vocal tic disorder，CMVTD)

(1)一种或多种运动性抽动或发声性抽动，表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声，但在病程中不同时出现：

(2)抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过1年，但其无抽动问歇期持续不超过3个月；

(3)18岁以前起病；

(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起：

(5)有上述抽动或发声，但不符合Tourette综合征。

3．Tourette综合征(Tourette’S disorder，TD；多发性抽动症)

(1)病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动，然而不一定在同一时间出现，所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声；

(2)抽动可每天发作多次(通常为阵发性发作)或间歇发作，病程超过1年，但其无抽动的间歇期连续不超过3个月；

(3)18岁以前起病；

(4)抽动症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内科疾病(如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎)引起。

4．其他尚未界定的抽动障碍(tic diSOl，deer，not otherwise specified，TDNOS)

包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足4周或18岁以后起病者。

二、治疗方案

（一）辨证论治

根据儿童抽动障碍的病机特点，临证应分为三型论治，即肝亢风动、阴虚风动、脾虚肝亢。

1、肝亢风动：多用于发病的早期

症候表现：

主证：1有皱眉眨眼、张口歪嘴、摇头耸肩动作一种或几种；2口出异声秽语；3抽动的部位多变，抽动有力。

次证：1易冲动易紧张；烦躁易怒；2舌红，脉弦或弦数。

具备主证2项次证1项者，即可诊断。

治则：平肝熄风，安神止动。

方药：徐金星主任医师经验方加减

僵蚕、川芎、当归、地龙、钩藤、红花、山药、甘草、蜈蚣、酸枣仁、全蝎、远志、石菖蒲等。

加减：肝火旺盛轻者加黄芩、栀子；重者加龙胆草；脾气暴躁者易冲动者加柴胡、薄荷；大便秘结不重者加槟榔、瓜蒌仁；重者加生大黄；喜怒不定，喉中有痰者加浙贝母、竹茹。

2、阴虚风动证：

症候表现：

主证：1有挤眉弄眼，耸肩摇头，肢体震颤等奇怪动作一种或几种；2口出秽语，怪声呼叫；3抽动症状时轻时重。

次证：1形体消瘦，形神疲惫；2两颧潮红，五心烦热；3性情急躁，大便干结；4舌红少苔，脉细数。

具备主证2项次证1项者，或主证1项次证2项者，即可诊断。

治则：滋阴潜阳，养心安神。

方药：三甲复脉汤

炙甘草、生地黄、生白芍、麦冬、阿胶、酸枣仁、生牡蛎、生鳖甲、生龟板、地龙、钩藤、全蝎、远志、石菖蒲等。

加减：阴虚火旺者加知母、黄柏；肾阴虚加山茱萸；肢体震颤加木瓜、秦艽。

3、脾虚风动

症候表现：

主证：1有皱眉眨眼、肢体动摇、嘴角抽动、摇头耸肩、挺胸鼓腹动作一种或几种；2喉中怪声，口出秽语；3抽动发作无常，遇劳更甚。

次证：1面黄体瘦、精神不振；2脾气乖戾，冲动多动，精神不集中；3夜眠不安，纳少厌食；4舌质淡，苔白或腻，脉沉滑或沉缓。

具备主证2项次证1项者，或主证1项次证2项者，即可诊断。

治则：扶土抑木，熄风止痉。

方药：院内制剂抗悸一号，或缓肝理脾汤加减。

当归、茯神、龙眼肉、麦冬、玉竹、党参、茯苓、橘红、白术、扁豆、远志、酸枣仁、钩藤、石决明、石菖蒲、甘草。

加减：倦怠甚者，加黄芪；纳少者加神曲、麦芽、鸡内金。食积者加厚朴、枳实。

徐金星主任医师儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）引经分部治疗用药经验：

喉部出声者加僵蚕、射干、锦灯笼；

鼻部抽动明显者加白芷、辛夷、薄荷；

眼部抽动明显者加白蒺藜、蔓荆子；

颈部抽动明显者加羌活、川芎、藁本；

腹部抽动者加苍术；

睡眠不佳者加夜交藤、酸枣仁；

上肢抽动明显者加桑枝或桂枝；

下肢抽动明显者加川牛膝。

（二）院内制剂

静安Ⅰ号胶囊，主要用于肝亢风动证，主要成分：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、牛黄、石菖蒲、川贝、珍珠、茯神木、琥珀、夜交藤、远志、木瓜、伸筋草等。每次2~4粒，日3次口服，30天为1疗程，连服2－3个疗程。

静安Ⅱ号胶囊，主要用于阴虚风动证，主要成分：生地、山芋肉、麦冬、女贞、五味子、丹皮、知母、黄柏、远志、枣仁、牛黄、龙齿等。每次2~4粒，日3次口服，30天为1疗程，连服4－6个疗程。

（三）非药物疗法

（1）脑功能生物反馈治疗日1次或隔日1次。

（2）耳穴压豆：刺激相应的反应点及穴位，可起到治病的作用。取脑干、枕穴、神门。肝肾阴虚配肝、肾耳穴。

（3）心理疗法： 参照《儿童心理行为障碍》(刘智胜、静进主编，人民出版社，2007年)。

1．认知支持疗法。

2．心理转移疗法。

3．行为疗法

(1)正性强化法；

(2)消极训练法；

(3)集结联系法；

(4)自我监督法；

(5)放松训练；

(6)习惯逆转训练。

4．建立家长课堂，定期授课，辅导家长在家给予患儿合理的心理指导，给孩子创造良好的家庭环境。

（4）食疗：饮食宜清淡为主，大忌五辛麻辣劫散肝阴，平素可用杭白菊代茶饮用，清肝散火，常食百合、银耳、山药等酸甘之味，可补肝之体，敛肝之用，大有裨益。

（5）穴位贴敷治疗，用自制的穴贴贴于心腧、肝腧、涌泉穴，每次30-60分钟，每天1次，30天为1疗程。

（6）头针加传统针刺法。

主穴：额中线、顶中线、顶旁1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂。

配穴：根据症状不同选取相应穴位。①频繁眨眼、皱眉者，配枕上正中线、额旁l线、太阳、丝竹空、攒竹；②皱鼻严重者，配迎香；③撅嘴、咧嘴者，配地仓、颊车；④异常发音、咽痒、喉中有痰者，配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆；⑤肢体抽动者，配顶颞前斜线；扭颈加颈夹脊；耸肩加肩髃；⑥脾气急躁者加大陵、劳宫；⑦注意力不集中者加定神针；⑧智力低下者加本神、神庭；⑨睡眠异常者加足三里、三阴交；⑩反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加迎香、足三里及相应背俞穴。

刺法：头针刺法：常规消毒针刺部位，在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15°～30°角进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转3～5次，留针时间45分钟，在留针期间约每隔15分钟进行间歇行针。传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法，留针时间同头针。

疗程：隔日1次，3个月1疗程。

（四）护理

1一般护理

1体谅关心病儿，勿伤自尊心，帮助树立信心，给孩子以良好的心理指导。

2加强管理，及时疏导，谨防攻击性、破坏性、危险性行为的发生。

3注意开窗通风,保持温、湿度适宜；减少噪音，保持环境安静。

④增加户外运动，较少接触电视、电脑、手机等电子产品的时间。

2辨证施护

1肝风内动者，急躁易怒，冲动任性，五心烦热，病室宜凉爽湿润，光线不宜太强，避免不良刺激。

2阴虚风动者，神思涣散，记忆力差，神疲乏力，应保持并病室安静，避免噪声，注意休息。

3饮食护理

1肝风内动者，饮食宜清淡为主，大忌五辛麻辣劫散肝阴，平素可用杭白菊代茶饮用以清肝散火，或常食百合、银耳、山药等酸甘之味，可补肝敛肝。

2大便秘结者可给润肠通便之食品，如香蕉，蜂蜜，核桃仁等

4情志护理

保持心情舒畅，忌忧郁、思虑、惊恐、暴怒等。

5用药护理

1中药汤剂宜温服。

2穴位貼敷患儿应注意观察貼敷部位的皮肤情况，若有刺痒、灼热、疼痛感应立即取下敷贴、清除残余药物、清洁皮肤，禁止抓挠。

3按医嘱正确给予耳穴压豆。

4观察并记录用药后的效果及反应。

6健康指导

1治疗期间要克服急于求成的心理，积极配合医师，及时观察其变化，不中断治疗。

2不大声斥责、体罚、歧视患儿，不看激烈的动画片、电视、电影、紧张惊险的小说等。家庭要和睦，居室减少噪音。

3加强体育锻炼，不参加剧烈的运动，如双杠、单杠、游泳等，要作息有规律，养成良好习惯。

4家长要帮助孩子树立信心，避免自卑，与同龄儿童建立友谊，交往，不孤僻。

5饮食有节，讲究饮食卫生，忌辛辣生冷刺激油腻之品。

6要按时接种疫苗，预防上呼吸道感染，疾病流行时不要到公众场所去，发病要及时治疗，以免诱发反复。

三、疗效评估

（一）疗效评定标准

1.疾病疗效评定标准

用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）评定。

采用耶鲁抽动症整体严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。

临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解；YGTSS评分改善率：＞95﹪；

显效：抽动发作较治疗前明显减轻；YGTSS评分改善率＞75﹪，但≦95﹪；

有效：抽动症状有所减轻；YGTSS评分改善率＞50﹪，但≦75﹪；

无效：临床症状无改善或反而加重；YGTSS评分改善率＞25﹪，但≦50﹪；

注：YGTSS评分改善率=[(疗前总积分和-疗后总积分和)/疗前总积分和]×100﹪

2.中医证候疗效评价标准

中医证候疗效评定标准参考《中药新药临床研究指导原则》（试行）2002年版制定。中医证候分级量化标准见附表2。

临床控制：证候计分值减少率＞95％；

显效：证候计分值减少率＞70％～95％；

有效：证候计分值减少率30％～70％；

无效：证候计分值减少率＜30％。

注：证候计分值减少率＝[（疗前总积分和－疗后总积分和）/疗前总积分和]×100％。

（二）疗效评价时点

治疗前用耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）对患儿近一周内的抽动情况进行评价，并分别于治疗后30天、60天、90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。

（三）疗效评价要求

1.疗效评价人员应是高年资专业医师，最好由专人进行疗效评价。

2.疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表（YGTSS见附表1）应用培训。

3.治疗前后应由同一人进行疗效评价。

（四）疗效评估

根据儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的病机特点，在本次诊疗规范修订之前，我们临证分为三型论治，即肝亢风动型、阴虚风动型和脾虚风动型。根据各证型特点全部采用中医药疗法辨证论治，能明显消除抽动症状，提高患者自尊心及自信力，防止复发，提高生活质量，减轻患者经济负担。主要表现在以下几个方面：

1、缓解抽动，减少抽动发作次数；减少或不用氟哌啶醇的使用量。

半年来，我们统计住院及门诊32例患者，根据不同的证型进行辨证论治，均采用此方案治疗。无一例使用西药。有效率达到98%，以肝风内动和脾虚动风证型疗效最为显著。其中有数例重症患者症状改善极为明显。

2、缓解冲动、注意力障碍、学习困难、情绪不能自控等伴随症状，提高生活质量。

儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）主要表现多种运动抽动、发声抽动，但常伴有强迫、冲动、注意力障碍、学习困难、情绪不能自控等伴随症状。

中药组在改善患者的抽动症状的同时，还可以提高患者的控制和注意能力，从而改善患者的认知能力。

3、减少抽动症状的复发。

通过对治疗患者的回访，中药组复发率远远低于文献报道氟哌啶醇复发率，说明中药治疗的症状反弹明显低于氟哌啶醇。

4、中医穴位敷贴疗法及针刺疗法部分解决了服药困难的问题，提高了疗效。

5、著名老中医刘弼臣善从“风痰”治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征），刘老认为痰不仅是指咯吐出来有形可见的痰液,还包括停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰液,这种痰称“无形之痰”。痰饮多由外感六淫、或饮食及七情内伤等使肺脾肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。痰饮形成后痰可随气机升降流行,内而脏腑,外至筋骨皮肉,形成多种病证。因此有“百病多由痰作祟”之说。刘教授认为痰属病理产物,是抽动秽语综合征患儿致病因素之一。小儿肺常不足,脾常不足,肾常虚,极易聚湿生痰。

我们吸取刘老治疗经验，治疗中加入半夏、远志、石菖蒲、郁金等化痰开窍药物，临床观察32例，在原诊疗方案基础上酌加半夏、远志、石菖蒲、郁金，对于缓解喉间怪声、夜眠欠佳等症候确有一定效果。

通过几年的临床观察和评估，我们认为中医药对儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的治疗难以像西药那样在短期内明显奏效，但其除了治疗作用外，还有明显的增强体质、调理脏腑功能、促进食欲、改善注意力障碍、学习困难等独特作用，尤其是对西药治疗无效者，也可明显改善症状。尤其是在远期疗效方面，中医治疗较西医优势极其显著，西药停药复发率74%左右，而我们随访中医药治疗仅有35.5%左右的复发率，而且症状轻微，远期疗效远过于西药治疗。

儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）

中医治疗难点及解决思路和措施

2018年1月修订

一、中医治疗难点分析

1、易复发：儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）是一个以行为障碍为主要表现的疾病，既有病理因素也有社会心理因素参与。单一的药物治疗往往不能彻底治愈本病，易复发是儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）难点之一，虽然中医药疗效满意，但也存在易复发的情况。根据我科统计，儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）停药3月后复发率在35.5%。

2、起效较慢：通过多年的临床观察，我们发现虽然中医药治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）部分患者症状缓解迅速，但总体近期疗效不如西药组，起效较西药明显缓慢，一般到12周左右才能体现出中医药的优势，虽然针刺、穴位贴敷治疗等可以弥补不足，仍应积极寻找一些能够迅速起效的治疗方法。

二、中医治疗难点解决思路和措施

1、针对儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）容易复发的特点，我们采取的措施是

1延长中药疗程，西药治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）疗程往往在1年以上，但因副作用较大，患儿常常无法完成疗程或拒绝西药治疗，从而导致病情的反复和恶化。中药治疗本病虽然起效较慢，但无毒副作用，并能调节脏腑功能，所以我们认为中药的疗程可以适当延长，轻则6个月，重则1到2年。

2儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）容易复发，七情、饮食、外感、劳逸等是重要的诱发因素，在治疗过程中，积极发挥中医综合治理措施，指导患儿及患儿家长进行正确的精神、饮食以及运动等方面的自我调理也是防止本病反复的关键环节。

③根据中医对体质辨识的理论，针对不同儿童体质，从改善体质入手，为改善患病个体的病理状态提供条件；实现个体化诊疗，在临床对疾病的诊治活动中，实现安全可靠全面康复的根治目标。

2、针对中药起效较慢的缺点，我们的主要改进措施是：

1一方面通过针药并用调高疗效，对于症状较重的患者，能配合针灸治疗的尽量在服用中药的同时早期进行针灸治疗，以便迅速控制症状。

2吸取名老中医治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）经验，提高中医药疗效。著名老中医刘弼臣善从“风痰”治疗儿童抽动障碍（抽动秽语综合征），我们吸取刘老经验，在治疗中加入半夏、远志、石菖蒲、郁金等化痰开窍药物，临床观察32例，在原诊疗方案基础上酌加半夏、远志、石菖蒲、郁金，对于缓解喉间怪声、夜眠欠佳等症候确有一定效果。提高了疗效。

徐金星主任医师从中医引经报使理论总结出儿童抽动障碍（抽动秽语综合征）的分部用药经验，结合2015年中华中医药学会儿科分会儿童抽动症专题研讨会的经验，根据抽动部位的不同选用不同的引经药，喉部出声者加僵蚕、射干、锦灯笼；鼻部抽动明显者加白芷、辛夷、薄荷；眼部抽动明显者加白蒺藜、蔓荆子；颈部抽动明显者加羌活、川芎、藁本；睡眠不佳者加夜交藤；上肢抽动明显者加桑枝或桂枝；下肢抽动明显者加怀牛膝。取得了明显效果。

3另外考虑加用神经生物反馈治疗仪及针灸疗法进行治疗。临床观察效果较单纯使用中药有更好疗效。

附表1：耶鲁抽动症整体严重程度量表

耶鲁抽动症整体严重程度量表

项目	运动性抽动	发声性抽动	总分	评分标准
抽动次数	口口	口口	口口	0分无抽动 1分单一抽动 2分不同形式抽动2～5种 3分不同形式抽动>5种， 4分多种抽动伴1种系列抽动， 5分多种抽动伴2种或更多系列抽动。
抽动频率	口口	口口	口口	O分无抽动 1分极少发生(不是每天发生)， 2分偶尔发生但不持续， 3分频繁，每天都发生，但可有<3小时的停歇期 4分经常(醒后每小时都发生)， 5分持续性(间歇不超过5～lO分钟)。
抽动强度	口口	口口	口口	O分无抽动， 1分不易觉察的轻微抽动 2分比正常动作稍强的抽动， 3分比正常略强但未超过正常最大程度， 4分强度明显超过正常行为 5分抽动极强，引人注目甚至自伤。
复杂程度	口口	口口	口口	0分无抽动， 1分可疑有抽动 2分轻度抽动 3分中度(动作复杂或呈系列抽动)， 4分十分复杂、极易察觉， 5分长程的复杂抽动
干扰程度	口口	口口	口口	0分无影响 1分抽动时并不打断连贯的行为或说话， 2分抽动时偶尔打断连贯的行为或说话， 3分常常打断连贯的行为或说话， 4分常常打断连贯的行为或说话，偶尔打断意向性活动或交往 5分常常打断意向性活动或交往。
缺损(运动性和发声所致全部缺损率)	口口	口口	口口	0分无影响， 10分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来一点困难 20分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来少量困难 30分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来明显问题， 40分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或  工作上带来相当困难 50分抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或  工作上带来极大困难(不能上学或工作)。
总分				——————