小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案

诊疗方案优化说明

根据国家中医药管理局“十二五”重点专科对诊疗方案相关要求，结合我科临床实践，针对不同病证，采用2017年修订的诊疗方案辨证论治本病，中医治疗率与去年比较均有一定的提高，但同时也发现了一些问题，需要进一步优化诊疗方案。

中医辨证分型根据新世纪教材《中医儿科学》、《中医诊断学》进一步完善。梳理中医辨证分型，并根据不同证型，中医治疗进一步优化。

小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案

2018年修订

哮喘是小儿时期的常见肺系疾病，以发作性喉间哮鸣气促，呼气延长为特征，严重者不能平卧。哮指声响，喘指气息，临床上哮常兼喘。本病发作有明显的季节性，以冬季及气温多变季节发作为主，年龄以1～6岁多见。95％的发病诱因为呼吸道感染，发病有明显的遗传倾向，起病愈早遗传倾向愈明显。此病往往触遇诱因可反复发作，病程迁延，缠绵难愈。

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）及新世纪教材《中医儿科学》（汪受传主编，中国中医药出版社出版，2002年，第一版）。

（1）发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。

（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。

（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。

（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性哕音，心率增快。

（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。

2.西医诊断标准

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）及《诸福堂实用儿科学》（胡亚美主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）。

（1）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：[1]支气管激发试验或运动激发试验阳性；[2]证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β 2受体激动剂[如沙丁胺醇（Salbutamo1）]后15分第一秒用力呼气量（FEVl）增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸人）糖皮质激素治疗1～2周后，FEVl增加≥12％；[3]最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20％。

符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

3.分期标准

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）将哮喘分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。

（1）急性发作期：突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。

（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

4.哮喘急性发作严重度分级

参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》（2008年）。

注：只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重程度。

（二）证候诊断

哮喘的病位主要在肺，其主要发病机理为痰饮内伏，遇外来因素感触而发，反复不已。病理性质有虚实之分，但在病情发展的不同阶段，虚实之间常互相转化，可出现虚实夹杂之错综局面。

1.急性发作期

（1）寒性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，恶寒无汗。舌淡苔白，脉浮紧。

（2）热性哮喘：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，尿黄便秘。舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。

（3）外寒里热：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕。舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。

2.慢性持续期和临床缓解期

（1）痰瘀内伏证：喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄腻，脉弦滑。

（2）肺脾气虚证：气短多汗，咳嗽无力，常见感冒，神疲乏力，形瘦纳差，面色苍白，便溏。舌淡，苔薄白，脉细软。

（3）脾肾阳虚证：面色光白，形寒肢冷，脚软无力，动则气短心悸，腹胀纳差，大便溏泻。舌淡苔薄白，脉细弱。

二、治疗方案

（一）辨证内服中药汤剂或中成药

1.急性发作期

（1）寒性哮喘证

治法：温肺化痰、止咳平喘。

方药：予院内制剂止咳一号100ml日2～3次口服。或小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。

（2）热性哮喘证

治法：清肺化痰、止咳平喘。

方药：院内制剂止咳三号100ml日2～3次口服。或麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。

（3）外寒里热证

治法：解表清里，止咳定喘。

方药：予院内制剂散寒解表汤及止咳三号治疗。或大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。

2.慢性持续期和临床缓解期

（1）痰瘀内伏证

治法：化痰止咳。

方药：予院内制剂止咳二号100ml日2～3次口服治疗。或二陈汤加桃仁。陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。

（2）肺脾气虚证

治法：健脾益气，补肺固表。

方药：予人参五味子汤合玉屏风散加减。人参、五味子、茯苓、白术、黄芪、防风、百部、橘红等。

可联合使用抗悸二号100ml日2次口服益气。

（3）脾肾阳虚证

治法：健脾温肾，固摄纳气。

方药：金匮肾气丸加减，附子、肉桂、山茱萸、熟地黄、淮山药、茯苓、益智仁、五味子、白果、款冬花、紫菀等。

可联合使用抗悸二号100ml日2次口服益气。

（二）特色疗法

（1）针灸疗法

发作期，取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。缓解期，取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3～4穴，轻刺加灸，隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。

（2）穴位敷贴

适应症：年龄在3～16周岁；未合并其他病症；对治疗药物或治疗仪不过敏。

操作方法：白芥子、延胡索各21g，甘遂、细辛各12g共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴，贴2～4小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，连用3年。

（3）推拿疗法

根据小儿三字经推拿大法，发作期：以降气化痰平喘为大法。寒哮治宜温肺化痰止咳平喘。操作：逆运八卦、外劳宫，清肺平肝，四横纹。热哮治宜清肺化痰、降气平喘。操作：逆运八卦，退六腑，清肺平肝，二马。寒哮、热哮推完主穴，均须加揉天突、揉擅中、揉肺俞，按弦走搓摩(医者用两手掌从患儿两腋下沿两胁部，搓摩至肚角处)。

缓解期：治则健脾益肺，补肾纳气。清补脾，二马，补肺。偏于肺脾气虚者，取独穴清补脾推和分钟。偏于肾不纳气者，取独穴揉二马推40分钟。

4）艾灸疗法

虚证哮喘，可联合艾灸疗法。

足三里温和灸：用温和灸灸足三里穴，每次灸10～15分钟，以灸治局部稍红为度，隔日施灸1次，每月灸10次。

气海温和灸：用温和灸灸气海穴，每次灸10～15分钟，以灸治局部稍红为度，隔日施灸1次，每月灸10次。

关元温和灸：用温和灸灸关元穴，每次灸10～15分钟，以灸治局部稍红为度，隔日施灸1次，每月灸10次。

（四）西医基础治疗：

1、抗感染：合并有感染者，联合抗生素，积极抗感染治疗。

2、抗过敏：钙剂、氯雷他定片、孟鲁司特钠咀嚼片等。

3、平喘：糖皮质激素、支气管扩张剂等。

4、化痰：盐酸氨溴索口服溶液。

5、雾化：硫酸特布他林雾化液、吸入用布地奈德、吸入用复方异丙托溴铵等。

6、并发症：烦躁者予10%水合氯醛镇静。

（五）预防调护

①避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。

②注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。

③避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。

④注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。

⑤饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。

（四）心理调护

积极宣传教育，做好哮喘患儿自我管理教育。消除患儿恐惧心理。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.临床痊愈：哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。

2.显效：哮喘发作次数明显减少，发作时症状较前明显减轻，两肺听诊偶闻及喘鸣音。

3.有效：哮喘发作次数有所减少，发作时症状较前有所减轻，两肺听诊可闻及少许喘鸣音。

4.无效：哮喘发作次数及发作时症状均无改善，两肺听诊时闻及喘鸣音。

（二）评价方法

小儿哮喘是一种反复发作性疾病，临床疗效的评价主要以发作次数、病情程度等方面为依据，相关的实验室检查和辅助检查作为参考。

（三）、疗效评估

本治疗方案对于小儿哮喘病疗效显著，具于以下特点：

（1）临床治疗效果明显：经本方案治疗，临床有效率达到96.7%；

（2）喘息症状缓解快；

（3）疾病反复发作率低；

（4）穴位贴敷疗法对改善哮喘症状有显著的辅助治疗作用；

（5）临床副作用少。

小儿哮喘（支气管哮喘）

中医治疗难点及解决思路和措施

2018年

一、中医治疗难点分析

1、支气管哮喘远期疗效不佳问题。

哮喘具有长期性、反复发作性和部分可逆性等特点。小儿哮喘其病因为素体肺脾肾三脏不足，表卫不固，痰湿内伏。临床上常是虚实并存，寒热错杂。每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因，可触动伏痰，痰随气逆，肺失宣降，致使气管痉挛狭窄而出现痰鸣喘逆，呼吸困难。近年来儿童哮喘发作率呈上升趋势，据2003年全国儿童哮喘防治协作组对全国31个省43个城市43万儿童哮喘患病率、相关危险因素及对家庭和社会影响的调查结果显示：儿童哮喘患病率从1990年的0.91%升至2000年的1.50%。呈现加剧上升趋势。增强体质，改善机体变态反应程度，成为防治哮喘的重要举措。

2、病程较长，用药依从性差问题。

据有关资料显示，哮喘患者用药依从性水平多为40％～50％，较好者可达60％～70％，最低仅30％，表明患者的依从性不佳是哮喘症状复发、病情控制不理想的重要原因之一。其相关因素主要为：年龄因素、疾病程度、心理因素、经济因素、医疗因素等。儿童年龄较小，因药物口感较差、用药周期较长等诸多因素，用药依从性更低。如何采取积极有效的干预措施，提高患者的用药依从性，提高哮喘的防治效果，降低哮喘病的防治成本，成为控制哮喘发作的关键。

3、难治性哮喘治疗效果不佳。

临床上大约有5%～10%的支气管哮喘患者，经常规治疗(包括最大剂量的吸入型糖皮质激素治疗)后症状仍然难以控制， 这些患者被称之为难治性哮喘。难治性哮喘的病因复杂，是治疗中较为棘手的问题，病情进一步发展易引起肺气肿、 肺心病、 呼吸衰竭、甚至死亡。

二、中医治疗难点解决思路和措施

1、针对反复发作问题：

①宣传教育，制定有效管理计划，长期监测，定期随访。

与患者建立良好的医患关系，为患者建立哮喘档案，记录患者的病情、用药情况以及双方联系方式等，以便患者在治疗中的咨询和对患者病情的了解，增强患者对医生的信任度和顺从性，为他们提供形式多样 的哮喘知识教育活动，丰富其哮喘知识，使其充分认识治疗的目的和意义，从而积极主动地接受有效的治疗。

②增强体质，对于肺脾气虚患儿，联用抗悸二号益气。对于反复哮喘发作患儿，可给予三伏贴、三九贴、免疫贴等益气固表治疗。

抗悸Ⅱ号为徐金星主任医师经验方所制，为保元汤、玉屏风散、桂枝汤合方，治疗脾肺两虚、气血不足、免疫力低下之证。取《内经》："损其心者，调其营卫之意。"方中以黄芪、人参、甘草为为君药，用黄芪生在外一切之气，甘草扶在内一切之气，人参养内外一切之气，并滋五脏元阴，诸气治而元气自足以益气。

③发作期积极治疗。远离过敏原，切断致敏因素。

④坚持缓解期的积极治疗与预防。哮喘的本质是一种气道的慢性炎症，即使在缓解期患者虽无症状， 但气道也仍然存在着炎症和高反应性， 如患者接触过敏源和触发因素即可随时诱发哮喘， 因此缓解期也需要长期药物治疗。

⑤采用多手段，多方法，中医特色综合治疗。如艾灸、推拿治疗等。

⑥王烈教授治喘心得。王老将小儿哮喘分为发作期、缓解期和稳定期三期，发作期与痰壅、气阻、血瘀及风邪有关,妙用活血化瘀、理气除痰之法；缓解期病机关键为痰伏于内，自拟缓哮汤治疗；稳定期以肾气不固、痰邪内伏为主要病因，以防哮汤调治。在临床上取得了显著疗效。提出“七个总治法”：即清热法、解毒法、温寒法、活血法、调气法、补益法、祛风法。而基于“急则治其标,缓则治其本”的理论，王老归纳总结了7种分治法：即止咳法、平哮法、定喘法、化痰法、消积法、通腑法、开窍法。王老认为稳定期为防哮除根的重点。王老指出哮喘稳定期主要以肾气不固、痰邪内伏为主要病机。依此原则拟防哮汤(五味子、黄芪、玉竹、女贞子、补骨脂、太子参、牡蛎)以及备加药物(山药、熟地黄、何首乌、海螵蛸等),应用于临床，可改善患儿体质,提高机体的免疫力。

2、用药依从性差问题：

①专科特色药物的再评价、开发和实验研究，为中医药新药开发做铺垫，尝试剂型改革。

②积极推广与应用中医特色疗法，如：小儿推拿、穴位贴敷、艾灸等。

③积极与患儿及家长沟通，使其从心理上提高该疾病认识以达到提高用药依从性的效果。

3、难治性哮喘的治疗

难治性哮喘的相关因素主要有环境过敏、依从性差、特殊体质、伴随疾病等。在常规西医治疗的基础上加用中药汤剂治疗难治性哮喘取得良好疗效。中西医结合疗法，重视整体调节，有潜在的优势。现代化研究中药麻黄含麻黄碱，可解除支气管痉挛；黄芪可使血清中的IgG及IgA升高；熟地、山药、五味子均可增强机体免疫力；地龙通过舒张支气管达到平喘的作用等。与单纯西医常规治疗相比，中西医结合治疗支气管哮喘具有临床疗效确切、控制症状迅速、肺部哮鸣音消失快、疗程短等优点，体现了中西医结合治疗支气管哮喘的优越性。