诊疗方案优化说明
根据国家中医药管理局重点专科对诊疗方案相关要求，结合我科临床实践，针对不同证型，采用2017年制定的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗有效率及临床疗效与一年前比较有所升高，但同时也发现了一些问题，故对2017年制定的诊疗方案进行优化，优化后方案如下。
1、在辨证论治方面，根据国家中医药管理局2011年下发的《22个专业95个病种中医诊疗方案》精神，并结合我科徐金星主任多年临床经验,继续对肺炎喘嗽的辨证论治进行完善。
具体优化方案如下：
肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案
（2018年2月修订）
肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿罗音为主要表现。发病季节以冬春二季为多发，寒冷地区发病率高。可发生于任何年龄，但以婴幼儿为多发，年龄越小，发病率越高，病情越重，若治疗及时，一般预后良好。相当于西医支气管肺炎，部分喘息性支气管炎、毛细支气管炎亦可归于本病。
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.4-94））肺炎喘嗽的诊断依据。
1.1起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。
1.2病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。
1.3禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。
1.4肺部听诊：肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。
1.5血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。
1.6 X线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。
2.西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2006年10月）。
2.1有外感病史或传染病史。
2.2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。
2.3肺部听诊可闻及中细湿哕音。
2.4实验室检查：
（1）胸部X线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。
（2）周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。
（3）病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
（二）证候诊断
1.风寒闭肺证：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红。
2.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。
3.痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂及院内制剂
1.风寒闭肺证：恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红。
治疗原则：辛温宣肺，化痰止咳。
方药：华盖散加减或院内制剂止咳一号合散寒解表汤。麻黄、杏仁散寒宣肺，荆芥、防风解表散寒，桔梗、白前宣肺止咳，苏子、陈皮化痰平喘。
2.风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。
治疗原则：辛凉宣肺，清热化痰
方药：银翘散加减或予院内制剂止咳三号合散寒解表汤。炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草宣肺清热，银花、连翘、薄荷解表清热，桑叶、桔梗、前胡宣肺止咳。
3.痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。
治疗原则：清热涤痰，开肺定喘
方药：麻杏石甘汤加减或院内制剂止咳三号合止咳二号。炙麻黄、杏仁、前胡宣肺止咳，石膏、黄芩、甘草、鱼腥草清肺泄热，桑白皮、葶苈子、苏子泻肺涤痰。
（二）中药注射液
炎琥宁注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
（三）西医基础治疗：
1、抗生素：如病原菌明确，可根据病原及药敏选择合适的抗生素。
（1）细菌感染：多选用头孢类抗生素或青霉素，根据患儿病情选择美洛西林钠舒巴坦钠、头孢替唑钠、头孢硫脒、头孢呋辛钠、头孢曲松钠、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟等静点，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。若患儿青霉素或头孢皮试阳性，可予盐酸克林霉素或氨曲南，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
（2）支原体/衣原体感染：多选用大环内酯类抗生素，根据患儿年龄及病情，可选择静点阿奇霉素或静点头孢类抗生素、口服阿奇霉素或红霉素等，若皮试阳性，可选用静点氨曲南及阿奇霉素，或静点氨曲南、口服阿奇霉素或红霉素，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。
2、化痰治疗：多选用盐酸氨溴索口服液口服或盐酸氨溴索注射液静点。
3、解痉治疗：对于喘憋严重者，多给予吸入用复方异丙托溴铵或硫酸特布他林及吸入用布地奈德混悬液雾化吸入。
4、抗过敏治疗：对于刺激性干咳明显，且以晨起或夜间为重，有变态反应病史或父母、亲人有变态反应病史的患儿，多给予吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，若改善不明显，可给予抗过敏药物口服，如：氯雷他定片或氯雷他定糖浆、地氯雷他定片或干混悬剂、马来酸氯本那敏片等，根据患儿年龄酌情选择。
5、氧疗：凡有呼吸困难、喘憋严重、口唇发绀、面色苍灰者应立即给予吸氧。
6、对症治疗：
（1）腹胀：伴低钾血症者及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明。
（2）心力衰竭：镇静、吸氧、增强心肌收缩力、利尿、减慢心率等。
（四）外治法：
1.药物穴位敷贴疗法适用于肺炎喘嗽各期、肺部罗音难消者。
肺部啰音明显者，予肺炎大贴外用；咳嗽痰多者，予化痰贴外用；咳嗽较重者，可予止咳贴外用；发热者，予清热贴、清降贴外用；喘促者，予平喘贴外用；后期调理者，可予肺贴、脾贴、免疫帖外用。
2.中频脉冲电治疗（肺部理疗）治疗适用于咳嗽气促或痰多难咯或肺部听诊有明显的湿性罗音者。
3.雾化吸入疗法适用于咳嗽气促或痰多难咯者。常用3%氯化钠注射液、吸入用布地奈德混悬液、复方异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林溶液等。
4.中药灌肠法口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体（辩证汤剂、院内制剂等）。
5.推拿按摩、拔罐疗法；用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。
三、护理常规
1.室内通风、保持安静，尽力避免患儿烦躁、苦恼。
2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰。
3.必要时吸氧：一般采用40%-50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧 4.给予容易消化且富有营养的食物。
5.密切观察病情变化做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录。
6.控制钠、水摄入输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。
四、疗效评价
（一）评价指标
1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况
2.体征：肺部罗音改善情况；
3.理化指标：X线全胸片阴影吸收情况。
（二）疗效判断
临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转；肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。
有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。
（三）疗效评估
多年来，我科通过临床实践，针对不同病证，应用2017年制定的方案，采用辨证论治的方法治疗本病，主要应用行之有效的院内制剂及外治法，疗效可靠，根据临床观察结果，应用本诊疗规范治疗支气肺炎喘嗽，可以明显改善发热、咳嗽、咯痰、喘促等症状及肺部听诊的体征，减少并发症，降低复发率。具体疗效评估如下：
1、临床疗效评价
我们对2017年2月至2018年2月期间住院患者随机抽取100例进行临床评估，结果治愈90例，显效8例，好转1例，无效1例。治愈率90%，显效率8%，好转率1%，总有效率99.0%，与2017年持平。
2、症状疗效评价
为了对疗效评价的进一步细化，随机抽取住院病例40例对肺炎喘嗽的主要症状进行治疗前后的评价, 进行统计，具体如下：
治愈 显效 好转 无效 有效率
咳嗽 33 5 1 1 97.5%
发热 24 10 1 2 99.5%
喘促 21 2 2 3 89.29%
咯痰 34 4 2 0 100%
肺部啰音 33 3 2 2 99.5%
3、我们对2017年2月至2018年2月期间疗效为好转及无效的出院患者30例进行分析：
⑴因口服药物耐受性差脱落治疗者22例。占73.33%
⑵迁延期和慢性期患者1例，占3.33%
⑶重症病人2例，占6.67%
⑷合并支气管哮喘、鼻窦炎等其他疾病者10例，占33.3%
⑸除外以上原因的0例，占0%
说明大部分疗效不佳患者为中药依从性差患者，如果能解决中药依从性差的问题，疗效可以进一步增加，此类情况较2017年有所好转。其次为合并支气管哮喘、鼻窦炎的患儿，此类患儿病程较长，病情较为复杂，早期及时给予中西医结合治疗，患儿病情多可治愈，多数患儿及家长患病早期拒绝口服中药及激素药物治疗，此类患儿病情多易迁延，说明疾病的早期是治疗的关键，在此期间及时给予中西医结合治疗非常重要。
肺炎喘嗽（肺炎）
中医治疗难点及解决思路和措施
（2018年2月修订）
一、难点分析：
1、肺炎为儿科常见病，其发病率较高。肺炎早期，多数患儿均会出现刺激性干咳，且以夜间明显者多见。而刺激性干咳给患儿带来巨大的身体痛苦，给患儿家长带来了巨大的精神痛苦。如何合理应用中医药治疗，缩短此期仍是肺炎治疗的难点之一。
2、部分患儿因失治误治，常出现邪陷厥阴、心阳虚衰等变证、坏证而危及患儿生命，如何预防变证的出现成为肺炎治疗的难点之一。
3、一些患儿因先天禀赋不足或后天失于调养，罹患肺炎后多迁延难愈，反复发作。如何合理应用中医药治疗，解除这部分患儿的痛苦成为肺炎治疗的难点之一。
4、肺炎后期，部分患儿肺部体征改善不明显，肺部啰音迁延难愈。如何使肺部体征较快改善，促进肺部啰音吸收，短期内使肺部啰音消失成为肺炎治疗的难点之一。
二、解决思路及措施
为了进一步发挥中医药在治疗支气管肺炎中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：
1、肺炎早期时，患儿常出现刺激性干咳，此时患儿非常痛苦，可予院内制剂止咳一号口服，效果极佳。部分患儿口服中药困难者，可予止咳一号灌肠，同样可以达到止咳化痰的效果。缩短刺激性干咳期除了应用中药止咳一号外，还可配合雾化吸入解痉类药物，如吸入用复方异丙托溴铵溶液等；对于一些合并过敏体质的患儿，可酌情给予抗过敏药物口服，效果亦佳。
2、小儿体禀“少阳”。具有少阳之气初升，其气方胜，阳气偏亢，生机旺盛；而又少阳之气初升，尚未强盛，体质嫩弱的双重性生理特点。表现在病理上，一方面具有体质嫩弱，卫外不固，易为外邪所侵，易寒易热，易虚易实，变化莫测；另一方面则具有易于康复，修复能力极强的特点。因此，防止小儿肺炎变证的发生，应了解小儿生理病理特点，利用有利一面，避免不利一面，尽量减少小儿肺炎变证的发生。
（1）针对同时患有佝偻病、贫血、营养不良等疾病的患儿心阳虚衰等变证的发生率较高的特点。在积极治疗小儿肺炎的同时，还应发挥中医药标本兼顾、扶正祛邪的优势，积极治疗佝偻病、贫血等疾病。
（2）毛细支气管炎、喘憋性肺炎等病发生心阳虚衰变证的可能性较大，应提高警惕，应注意及时采取给氧、吸痰等措施，控制喘憋的程度，以减少心阳虚衰变证的发生。
（3）小儿肺炎的静脉输液应注意控制输液的速度和液体的量，防止加重心脏的负担而引发心阳虚衰等变证。
（4）高热的患儿，注意采用物理降温等措施，防止因体温过高而发生抽搐、动风等变证的发生；对于有高热惊厥病史的患儿，且近期有抽搐发生的患儿，应早期应用防抽搐药物，防止患儿因高热再次发生抽搐，给患儿身心造成进一步的伤害。
3、绝大多数小儿肺炎经过合理的质量和适宜的调护，可以较快的调护，可以较快的康复。但是，也有相当一部分患儿病情迁延，有的甚至经年累月不愈，影响小儿健康。要解决这个问题，应注意以下几点：
（1）驱邪要彻底，除恶务尽，不留有遗患。
（2）注意恢复期的质量，肺阴虚者养心清肺；肺脾气虚者培土生金；痰浊未清者清化余痰；邪热羁留者继续清解余热。应使患儿体质恢复到健康状态。
（3）治疗小儿肺炎选方用药，在极期要当机立断，用药宜精，药量要足，以求速效，免生它变。恢复期药性宜平，即要防止过热、过燥伤阴耗液；又要防止苦寒伤阳损气，脾胃受损，痰涎内生而使病情迁延。
（4）在患病过程中，应注意节戒饮食，不食冷饮、鱼肉、辛辣厚味，饮水要适量。
4、对于一些患儿肺部啰音经久难消者，可给予我院肺炎大贴、止咳2号等穴贴贴于肺部啰音明显处，且配合中频脉冲电治疗（肺部理疗）及推拿、拔罐等治疗，疗效明显。
2017年度
肺炎喘嗽疗效评价总结报告
根据国家中医药管理局“十二五”重点专科建设工作要求，对2017年肺炎喘嗽治疗方案进行年度疗效评价，结果总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料：病人全部为2017年2月至2018年2月门诊及住院患者，共计100例；其中住院80例，门诊20例，男44例（44%），女56例（56%），年龄最小1个月，最大16岁；病程最短5天，最长21天。
1.2中医证候及证型：100例患儿风寒闭肺型45例（45%）；风热闭肺型15例（15%）；痰热闭肺型40例（40%）；治疗前根据中医各症状积分统计各证型积分最少9分，最高22分，平均13.16±2.09分。
1.3治疗方法：
1.3.1中医辨证论治：风热闭肺证服用银翘散加减或院内制剂止咳三号合散寒解表汤；风寒闭肺证服用华盖散加减或院内制剂止咳一号合散寒解表汤；痰热闭肺证服用麻杏石甘汤加减或院内制剂止咳三号合止咳二号；
1.3.2西药对症治疗：细菌感染时，多选用头孢类抗生素；支原体/衣原体感染时，多选用大环内酯类抗生素；病毒感染时，给予抗病毒药物治疗；痰多时，多给予化痰类药物治疗；对于喘憋严重者，多给予吸入用复方异丙托溴铵溶液或硫酸特布他林溶液雾化吸入；对于刺激性干咳明显，且以晨起或夜间为重，多给予吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，配合口服抗过敏药物；凡有呼吸困难、喘憋严重、口唇发绀、面色苍灰者应立即给予吸氧。
以上治疗2周为一疗程，治疗过程中一旦出现心力衰竭等并发症的表现，则停止肺炎观察。
1.4 结果分析：计量资料将采用均数±标准差进行统计描述，计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，采用SPSS15.0统计分析软件，P值小于或等于0.05将被认为所检验的差别有统计意义。
1.5 治疗结果：经过2周治疗临床治愈81例（81.0%）；显效12例（12.0%）；有效3例（5.0%）；无效2例（2.0%），总有效率为98.0%。2周治疗后中医症状积分最小0分，最高10分；积分减少值最少-1分，最多20分，平均2.12±1.56分，与入院时对比有统计学意义(P＜0.05）。
2.结论：经过对2017年肺炎的方案进行年度疗效评价，得出结论：本治疗方案对于肺炎疗效显著，具于以下特点：
（1）临床治疗效果明显：经本方案治疗，临床有效率达到98.0%；
（2）中医证候治疗效果明显：治疗前后症状积分进行比较，差异有统计学意义；
（3）副作用少：在治疗过程中有2例患儿出现中药不耐受引起的腹泻、腹痛等消化道症状外，无肝功能损伤，白细胞下降等不良反应，并无统计学意义。
3.需要解决的问题：
（1）对于喘憋严重、刺激性干咳明显的患者仍需中西医结合治疗，在使用中药汤剂口服的同时，仍需要使用激素或者解痉药，如何减少激素和解痉药物的使用是值得关注的问题。
（2）部分患儿体质较差，免疫力低下，反复患肺炎，给患儿自身和家庭都带来了严重的负担，如何提高中医疗效，减少这部分患儿的痛苦。
（3）部分患儿罹患肺炎后，其它症状均治愈，唯独肺部啰音长时间不消失，此问题仍需改进诊疗方案，进一步提高疗效。
（4）中药口感差，量大，多数患儿中药耐受性和依从性差，部分患儿服药困难，虽可通过中药灌肠改善此类问题，但如何提高中药耐受性仍是值得注意的问题。
