（跟师☑  独立□）

患者姓名：宋某某              性别：女                  出生日期：1993.3.26

就诊日期：2022.03.07          初诊、复诊：复诊          发病节气： 惊蛰          

主诉：月经量少1年，备孕半年未孕。

现病史：该患者既往月经规律，近1年月经量少，色淡红，无血块。经期3-4天，末次月

经2022.3.5。现月经来潮第3天，阴道少量流血，色淡，无痛经。平素偶觉腰酸。查舌质

红苔薄，脉沉细。诉配偶弱精症。

既往史： 乳腺增生、乳腺结节、副乳史。

孕产史：孕3流3（人流3次）

辅助检查：2021.12.1性腺六项：促卵泡激素 6.47 IU/L；促黄体生成素4.17  IU/L；垂

体泌乳素 151.11 mIU/L；雌二醇 96 pmol/L；孕酮 0.89 nmol/L；睾酮 1.28 nmol/L。

12.7彩超：内膜0.5，右卵巢4.3x1.6，左卵巢3.4x1.5。

中医诊断：月经过少

证候诊断：肾虚证

西医诊断：月经不规则

治    法：补肾益精，养血调经

处    方：仙茅20g    淫羊藿20g   巴戟天20g    黄柏15g

          当归15g    知母15g     山茱萸20g    山药（生）30g

          枸杞子25g  盐补骨脂20g 人参20g      紫石英30g

          花椒10g    杜仲20g     紫河车10g

                     7付日一剂水煎取汁400ml分早晚两次温服

复    诊：3.14二诊：患者自觉腰酸，服药后腹胀，大便正常。舌淡红，苔薄，脉沉细。 彩

超：双侧多卵泡卵巢，宫颈纳囊，盆腔积液1.3x1.7cm，内膜0.73cm。处置：原方去黄柏、

当归，加地龙20g。

心得体会：月经过少辩证重在经色、质的变化，结合全身症候及舌脉，辨其虚、实、瘀。

一般而言，月经过少，伴色暗淡，质稀，或兼有腰膝酸软、头晕耳鸣等属于肾虚；伴见色淡、

质稀或兼有头晕眼花、心悸怔忡等属血虚；伴见色紫黯，有血块或兼有经行腹痛、舌紫黯或

由瘀点等属于血瘀；伴色淡红，质黏如痰，或兼有形体肥胖、胸闷呕恶等属于痰湿。本病的

治疗原则重在补肾养血，活血调经，虚者补之，实者泻之。

                                                   签 名：王薇

                                                         2022年03月14日