（跟师√  独立□）

患者姓名：程某某            性别：女                出生日期：1993.4.4

就诊日期：2020.02.16        初诊、复诊：复诊        发病节气：雨水           

主诉： 下腹疼痛半年余。

现病史：既往月经规律，LMP：2020.01.19。近半年月经量明显减少，下腹部疼痛不适，

，伴痤疮，大便粘腻，畏寒肢冷，曾就诊油田总医院，阴道上药（具体药物不详）治疗，

症状减轻，停药后又出现腹痛，又于诊所阴道灌洗上药治疗（具体药物不详），现下腹隐

痛不适，分泌物呈豆渣样。舌淡暗，络脉2+，脉沉细。

既往史：乳腺增生2年

孕产史：孕0，现避孕套避孕。

辅助检查：1. 彩超：内膜0.84cm，子宫内膜回声不均匀，宫颈纳囊

          2.分泌物：球杆菌+，白细胞10-15，上皮细胞2+，阴道杆菌+-

中医诊断：妇人腹痛

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断： 女性盆腔炎性疾病                      

治    法：中药汤剂以“理气调经止痛”为主。

处    方：当归15g   白芍15g   山药20g   赤芍20g   

          川芎15g   茯苓20g   白术20g   苍术15g  

          薏苡仁30g 黄柏15g   桃仁20g   红花20g

                                                 日一剂水煎300ml早晚温服150ml

复    诊： 02.23复诊：外阴无瘙痒，腰酸软乏力，舌淡暗，脉沉细。

           03.16复诊：lmp：03.20，现月经推迟4天，伴乳房胀痛。舌淡暗，脉沉细。

心得体会：患者多次做人流术，损伤正气，血室开放，外邪侵袭，留著于冲任，血行不畅， 

瘀血停聚，“不通则痛”，故见小腹疼痛。“正气存内，邪不可干。”患者正气不足，驱邪不利， 

故疾病反复发作，缠绵难愈，病程较长，病性属虚实夹杂。本病在治疗上应忌大剂量活血化

瘀即扩张血管治疗，应以促进微循环为主。加强日常护理：防过劳、避风寒、不宜久站久行， 

适当运动，取侧卧位或胸低臀高位，可辅助提高治疗效果。

                                                           签 名：杜雅娟

                                                               2020 年4月01日