（跟师√  独立□）

患者姓名：刘某某           性别：女                出生日期：1979.04.22

就诊日期：2020.03.07       初诊、复诊：初诊        发病节气：惊蛰           

主诉： 发现子宫肌瘤3年，HPV感染要求复查。

现病史： 该患者既往月经周期规律，末次月经2020.2.27，痛经。发现子宫肌瘤病史3

年，门诊定期复查。现患者偶有下腹部疼痛感，分泌物量较多。舌淡暗，苔薄白，脉沉

弦。

内诊：宫颈肥大，轻度脱垂。子宫增大，形态不规则，质软，左附件区增厚，压痛（+）

既往史： 2019年油田总院检查子宫腺肌症，2019.8宫颈低级别病变。干扰素治疗3个

月。

孕产史：孕3流2产1（自然分娩）

辅助检查：彩超：子宫形态失常，子宫肌瘤7.1x5.3x8.3cm，内膜0.68cm。右卵巢

2.3x1.2cm，左卵巢2.5x1.5cm.

中医诊断：癥瘕

证候诊断：气滞血瘀

西医诊断：1.子宫肌瘤 

          2.人乳头瘤病毒感染

治    法：行气散结止痛

处    方：桂枝20g  茯苓20g  牡丹皮15g  桃仁15g

          白芍15g  桔梗15g  柴胡15g    牡丹皮15g

          当归15g  白术15g  菟丝子20g  杜仲20g

          天麻15g

                                             日一剂水煎取300毫升分两次早晚温服

复    诊：3.14复诊：无不适。HPV：阴性。TCT：未见上皮内病变或恶性细胞。

心得体会：本病主因气机阻滞，瘀血凝结，停聚胞宫，日月相积，渐而成癥。“癥者有形可

征，固定不移，痛有定处；瘕者假聚成形，聚散无常，推之可移，痛无定处。”本病属癥。

治疗特点：因患者有生育要求，不宜采用手术治疗，应发挥中医药特色，以辩证施治，以“疏

肝理气，散结消癥”为主，兼以调和肝脾，养血安神。注重情志调养：根据了解病史，患者

因自然流产后焦虑过度，中医注重“整体观”，故平素保持轻松、积极向上心情，适当运动， 

有助于疾病治疗。

                                                         签 名：杜雅娟

                                                              2020年03月25日