（跟师√  独立□）

患者姓名：李某某           性别：女               出生日期：1989.11.05

就诊日期：2020.03.21      初诊、复诊：复诊        发病节气：春分         

主诉：阴道不规则流血近半年

现病史： 平素月经周期不规律，周期40天至90天不定，近半年出现阴道不规则流血， 

曾就诊于我院，口服中药治疗。现偶有小腹疼痛，腰酸痛，偶有少量血性分泌物，舌暗

红，脉沉细。内膜病理：（宫腔）子宫内膜复杂型增生伴非典型增生，伴鳞状分化，局灶

考虑癌变。3.21复诊自诉已就诊协和医院行高效孕激素治疗中。体重62.5KG，身高161

cm。

既往史：多囊卵巢综合征病史

孕产史：未婚，有性生活史。

辅助检查： 12.22彩超：内膜1.9cm，子宫内膜增厚，子宫内膜囊性样改变，宫颈囊肿， 

右侧多卵泡卵巢

01.03内膜病理：（宫腔）子宫内膜复杂型增生伴非典型增生，伴鳞状分化，局灶考虑癌变

01.18盆腔磁共振（龙南医院）：子宫内膜占位性病变，恶性可能性大。

中医诊断：崩漏

证候诊断：气滞血瘀证

西医诊断：1、异常子宫出血

          2、子宫内膜复杂性增生

治    法：理气消癥，祛瘀止血

处    方：菟丝子30g    大血藤30g   蜈蚣2条    皂刺20g

          水蛭10g      黄芪30g     壁虎3个    白花蛇色草30g

          半枝莲20g    醋三棱15g   莪术15g    山慈菇20g

          鬼箭羽30g    鸡内金30g    

                                             日一剂水煎取汁400ml分早晚两次温服

复诊：2022.2.7复诊：自01.20口服法禄达，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉沉。

彩超：子宫内膜增厚，1.4cm，宫颈囊肿，左侧可疑多卵泡卵巢。

2022.2.14复诊：无阴道流血。

02.14彩超：内膜1.6cm，子宫内膜回声不均匀，似可见一等回声区2.6*1.4*2.6cm，形态

欠规整，与子宫后壁分隔不清，血流信号明显（子宫内膜ca可能），宫颈囊肿，双侧多卵泡

卵巢。

03.21复诊：无腰痛，舌尖暗红，络脉+，脉沉。

彩超：内膜1.4cm，子宫内膜囊腺样增生可能，宫颈囊肿。

心得体会： 1、治疗方案：根据"急则治其标，缓则治其本"的原则，出血期以塞流、澄源为

主，血止后以复旧为主，结合澄源。治疗要肝脾肾同调治其本，恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴

的联系，以达到调整月经周期。

2、转归与预后：崩漏转归，常多脏受累，气血同病，因果转化。崩漏患者预后应重视经期

卫生，尽量减少宫腔手术；崩漏发生后必须遵照"塞流、澄源、复旧"的治崩三法及早治疗。

并加强锻炼，以防复发。饮食上禁食生冷辛辣之品，注意劳逸结合，保持心情舒畅。

3、因患者病理提示恶性，就诊协和医院建议高效孕激素治疗，复查宫腔镜，配合中药消癥

散结，扶正祛邪。

                                                       签 名：王鑫

                                                              2020年03月21日