（跟师☑  独立□）

患者姓名： 林某某            性别： 女               出生日期：1980.02.13

就诊日期：2020.07.20             初诊√、复诊          发病节气：小满           

主诉：小腹胀痛伴腰痠6年，加重1周。

现病史：该患平素月经不规律，15岁初潮，经期持续10余日自止，周期正常，略有痛经。

末次月经2020.07.6.2019年01月因腹痛至大庆油田总医院，诊断：盆腔炎，给予妇乐冲

剂口服一个月略有改善，近年病情反复，时轻时重，又至大庆第五医院，口服中成药制剂

（具体不详），一周前自觉下腹胀痛伴腰痠明显。舌质暗红，少苔，脉沉弦。舌下络脉略

充盈。

既往史：健康

孕产史：孕4流3产1（自然分娩）

辅助检查：腔内彩超（06.25）：子宫内膜0.7cm，盆腔积液3.4*2.5cm。

妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，左侧一侧切口瘢痕，阴道畅，分泌物量多，色黄， 

宫颈肥大，糜烂Ⅱ°，Ⅰ°脱垂，无举痛及摇摆痛，宫体后位，活动度良好，压痛明显， 

双侧附件均可触及条索状结节，压痛明显。

中医诊断：妇人腹痛

证候诊断：气虚血瘀

西医诊断：女性盆腔炎性疾病

治    法：健脾理气，散结止痛，佐以重镇安神为主。

处    方：山药15g    山茱萸15g   枸杞子15g   麦冬15g                                       

           桔梗15g    续断25g     牡丹皮15g   香附15g        

          珍珠母15g   栀子15g     远志15g     桑寄生25g         

          杜仲25g     生地黄15g   郁金15g     柴胡15g

                                  取汁400毫升早晚各一次温服

复    诊：

07月27日复诊：自觉腰酸腹痛较前稍有好转，上方佐以白芍15g、甘草10g以缓急止痛。

心得体会：患者多次做人流术，损伤正气，血室开放，外邪侵袭，留著于冲任，血行不畅， 

瘀血停聚，“不通则痛”，故见小腹疼痛。“正气存内，邪不可干。”患者正气不足以驱邪， 

故病情反复发作，缠绵难愈，病程较长，病性属虚实夹杂。本病在用药上应忌大剂量行血化

瘀即扩张血管药物，因以促进微循环为主。加强日常护理：防过劳、避风寒、不易久站久行， 

适当运动，取侧卧位或胸低臀高位，可辅助提高疗效。

                                                   签 名：杜雅娟

                                                         2020 年 07  月 30  日