（跟师☑  独立□）

患者姓名： 刘某某          性别：女             出生日期：1995-04-04

就诊日期：2020-08-18         初诊、复诊：复诊          发病节气：立秋           

主诉：发现输卵管积脓3周。

现病史：既往月经规律，LMP：7.4。3周前无显著诱因出现小腹刺痛，怕凉，就诊妇女儿

童医院，查彩超提示输卵管积液，住院静点奥硝唑及头孢哌酮抗炎2周，腹痛消失后出院， 

7.9就诊于哈医大二院复查彩超示右输卵管积脓。7-13于我院住院治疗，好转出院。现患

者自觉右侧小腹胀痛不适，伴腰酸，饮食睡眠尚可，二便正常。舌淡暗，络脉+，脉沉弦。

既往史：健康

孕产史：未婚有性生活史

辅助检查： 

7-9彩超：右附件区迂曲管状无回声区（考虑输卵管积脓），左附件区未探到异常肿块回声， 

盆腔少量积液1.9*1.0cm，内膜0.49cm。（哈医大二院）

中医诊断：盆腔炎

证候诊断：湿热瘀结

西医诊断：女性盆腔炎性疾病

治    法：清热利湿，化瘀止痛

处    方：冬瓜仁30g    薏苡仁30g    陈皮15g    白芷15g

           郁金15g      皂角刺20g    柴胡15g    甘草15g

           金银花20g    浙贝母20g    当归20g    蜈蚣2条

           木香10g      山慈菇30g     路路通15g    

                                     日一剂水煎取汁400ml分早晚两次温服

复    诊：

8月4日复诊：lmp：2020-08-04，腹痛减轻。效不更方，继续以清热化瘀、利湿排脓为主。

08月11日复诊：自述无腹痛等不适主诉。

复查彩超：内膜0.6cm,子宫及双侧附件未见显著异常。

8月18日复诊：无明显不适症状。因效果显著，故四诊均效不更方。

心得体会：  

1、病程病性分析：“正气存内，邪不可干。”该患属正气不足时感受湿热之邪，该病起病

急，病情重，如不及时治疗，病情迁延难愈可转变为慢性盆腔炎，病程长，易于反复。

2、加强日常护理：防过劳、避风寒、不易久站久行，适当运动。

                                                   签 名：王鑫

                                                         2020年 08  月 18  日