（跟师□  独立□）

患者姓名：唐某             性别： 女               出生日期：1984.03.09

就诊日期：2021.10.18             初诊√、复诊：          发病节气：   寒露        

主诉：发现下腹部包块3天。

现病史：该患者平素月经规律，月经周期23-37天，lmp：2021.09.23，该患3天前于油

田总院体检发现右侧附件区不纯囊性肿物1.9*1.2cm，要求治疗。患者自诉近2个月出现

小腹疼痛，隐痛为主，伴腰酸，倦怠乏力。平素多梦易醒，偶有大便不成形，畏寒肢冷， 

多汗，舌暗红，脉沉细。

既往史：健康

孕产史：孕0

辅助检查：1.彩超：右侧附件区不纯囊性肿物1.9*1.2cm，盆腔积液3.9×1.3㎝，子宫内

膜0.7,㎝。（10.15油田总院）

2.性腺六项：FSH14.80mIU/mL；LH：4.19mIU/mL；PRL：156mIU/L；E2:134pmol/L；

P：1.62nmol/L；TESTO：1.71nmol/L。

AMH：1.82mg/L

中医诊断：癥瘕

证候诊断：气滞血瘀型

西医诊断：卵巢囊肿

治    法：活血祛瘀消癥

处    方：茯苓15g     牡丹皮15g     赤芍15g     黄芪30g

            人参20g     桂枝10g       桃仁20g     三棱15g

            威灵仙30g   浙贝母30g    莪术15g     皂角刺30g

            醋鳖甲20g   山慈菇30g   

                            7付日一剂水煎取汁400ml分两次温服

            炮山甲1g 分两次兑入中药

复    诊：

10.27复诊：lmp：10.18，量少，行经8天，痛经（++），得热痛减，时有小腹隐

隐作痛，腰酸痛，倦怠乏力，易醒，大便正常，畏寒肢冷，手足不温。脉沉细，手足凉。

调整中药汤剂：吴茱萸（生）15g  川芎15g     当归（生）15g     白芍（生）30g

                    肉桂15g         干姜15g         半夏（清）15g     麦冬15g

                    人参20g         甘草（生）15g  酸枣仁（炒）20g  白术（麸炒）20g

                    杜仲20g          续断20g        鹿角霜20g        阿胶20g

7付日一剂水煎取汁400ml分两次温服

11.3复诊：自觉小腹部隐痛，腰酸减轻。大便不成形，每日一次。畏寒肢冷易汗出，脉沉

细。上方去牡丹皮，加杜仲20g，续断20g，鹿角霜20g

11.10复诊：无下腹部隐痛。睡眠欠佳，易醒，大便不成形，仍有畏寒肢冷，易汗出，盗汗。

上方去肉桂、半夏、麦冬，加淫羊藿20g，仙茅20g，巴戟天20g

11.17复诊：lmp：11.10，现月经干净2天，伴倦怠乏力，手足不温，夜间汗出增多，尤以

手足为主，舌红，苔薄，舌体胖大，有齿痕。平素畏寒肢冷，脉沉细。

11.13人民医院性腺六项：FSH8.4mIU/mL； LH：2.94mIU/mL；PRL：145.56mIU/L；E2:374pmol/L； 

P：1nmol/L；TESTO：1.49nmol/L。

11.17彩超：内膜0.47cm，宫颈纳囊，右侧可见1.8*1.5cm

上方去酸枣仁、甘草，加紫石英30g、补骨脂30g。

心得体会：癥与瘕其病变性质不同，癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属                                                            

血分；瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。临床中初时常因气聚

为瘕，日久则渐致血瘀成癥，不能截然分开。本病的病因多为脏腑不和，气机阻滞，瘀血内         

停。中医辨证论治，对于瘀血聚结型包块以桂枝茯苓丸为基础方加入炮山甲、鳖甲、三棱                                

莪术等软坚散结，活血祛瘀为原则，同时要注意“攻邪不伤正”，综合四诊分析给予黄芪、     

党参等益气补虚之品或杜仲、续断、淫羊藿等补肾益精培补先天等。  

                                                   签 名：王薇

                                                        2021年 10月 18日