（跟师√  独立□）

患者姓名：李某某             性别：女                出生日期：1988.04.28

就诊日期：2021.11.03           初诊、复诊√：          发病节气：霜降           

主诉：月经40日未来潮。（10.27初诊）

现病史： 该患者既往月经基本规律，月经周期35天，经血量少，经期2天，轻微痛经， 

lmp：9.17。自诉8月曾因月经后期就诊人民医院，彩超提示卵巢多囊改变。未治疗，此

次月经过期未至，曾口服中药月经未来潮。现患者自觉足跟痛，入睡困难，易醒。舌暗， 

脉沉细。

既往史：甲状腺、乳腺结节。

孕产史：孕1产1

辅助检查：彩超：剖宫产憩室，子宫内膜0.6cm盆腔积液5.7*3.3cm。

中医诊断：月经后期

证候诊断：肾虚血瘀

西医诊断：月经不规则

治    法：补肾调经，安神定志

处    方：仙茅20g    巴戟天20g    淫羊藿20g    当归15g

            甘草15g    枸杞子25g    山茱萸20g    人参20g

            山药20g    白芍20g      熟地黄20g    川芎10g

            砂仁15g    吴茱萸15g    酸枣仁20g    柏子仁20g

                    日一剂水煎取汁300ml早晚各温服150ml

复    诊：

11.3复诊：患者今日月经来潮，经血量少。小腹部隐痛，畏寒肢冷，腰膝酸痛，双膝寒凉感

加重，足跟痛。      

          处方：原方去甘草、枸杞子、山茱萸、山药、白芍、熟地黄、川芎

                  加鸡血藤30g、附片10g、续断20g 、杜仲20g、独活20g

心得体会：月经后期以月经错后，经期基本正常为诊断要点，治疗须辨明虚实，虚证治以温

经养血，实证治以活血行滞。其中肾精亏损，肾虚精血亏少，冲任不足，血海不能按时满溢， 

故行经错后。该病例方药以补肾为主，而非见月经不至就以活血为法。肾精冲盛，血海满溢，

月经自然来潮。

                                                   签 名：王薇

                                                        2021   年 11月 03日