诊疗方案优化说明
根据国家中医药管理局对诊疗方案相关要求，结合我科临床实践，针对不同证型，在2017年修订的诊疗方案基础上，根据国家中医药管理局新制定的新诊疗方案，将小儿紫癜的诊疗方案中诊断标准及证候积分进一步完善。优化后方案如下。
小儿紫癜（过敏性紫癜）中医诊疗方案
2018年
过敏性紫癜是一种毛细血管变态反应性出血性疾病，以广泛的小血管炎症为病理基础，以皮肤紫癜
、消化道黏膜出血、关节肿痛、腹痛、便血和血尿的症状为主要临床表现。
一、诊断
1.中医诊断标准
参照2011年丁樱等制定《过敏性紫癜中医诊疗指南》[《中医儿科杂志》,2011,07(6):1-4.]
诊断依据：皮肤、粘膜出现紫癜，对称分布，按之不褪色，反复发作，常伴关节痛，腹痛，严重者可出现鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。
起病急骤，发病前常有感染等诱因。
2.西医诊断标准
参考《临床诊疗指南——小儿内科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2012年）及《诸福堂实用儿科学》（胡亚美主编，人民卫生出版社，2015年）。
可触性皮疹，按之不褪色，可伴有不同程度的关节痛、腹痛，血小板计数不降低。
（二）证候诊断
1.风热伤络证：起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，呈腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。伴有发热，腹痛，关节酸痛等症。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
2.血热妄行证：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，或伴腹痛，或伴关节疼痛。舌红，脉数有力。
3.阴虚火旺证：皮肤有青紫点或斑块，时发时止。手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，伴有鼻衄、齿衄。舌红、少苔，脉细数
4.气不摄血证：病程较长，皮肤紫斑反复发作，色淡。面色晄白，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
1.风热伤络证
治法：疏风散邪，清热凉血。
推荐方药：银翘散加减，金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿等。
2.血热妄行证
治法：清热凉血、化瘀止血。
推荐方药：犀角地黄汤加味，水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、紫草、地肤子、徐长卿、甘草等。
3.阴虚火旺证
治法：滋阴降火，凉血止血。
推荐方药：知柏地黄丸加减，熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、川芎、紫草、旱莲草等。
4.气不摄血证
治法：健脾养心，益气摄血。
推荐方药：归脾汤加减，黄芪、党参、白术、当归、茯苓、远志、酸枣仁、龙眼肉、木香等。
5.兼证加减
a.血瘀明显：加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。
b.兼湿热：加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。
c.兼湿浊：加黄连、大黄、蒲公英、附子等。
d.腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。
e.关节肿痛者加秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。
（二）辨证选择中药注射液及中成药
根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。
1.抗悸2号100-200ml口服，日2次，适合体虚易感冒者。
2.丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入5％葡萄糖液中静脉点滴。
3. 清开灵、穿心莲内酯或热毒宁：加入5％葡萄糖液中静脉点滴，适合于兼有风热症状者。
4.中成药：血瘀明显者可使用复方丹参片；胃肠道有出血者可选用云南白药胶囊；有风热证者可选用蒲地兰消炎口服液、小儿清热宁口服液等。紫癜反复发作者可选择雷公藤多苷片。
（三）中药熏蒸疗法
可根据临床辨证分型选择不同的方药。参考用方如下：
1.紫癜1号洗剂：生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。适用于血热妄行和阴虚火旺型。
2.紫癜2号洗剂：可选用：苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。适用于风热伤络型。
3、腹痛者：可加白芍、延胡索。
4、关节肿痛者：可加防己、秦艽、鸡血藤。
根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。
(四)穴位贴服疗法：
1、清降贴：贴于涌泉穴，适用于血热妄行、阴虚火旺。
2、脾虚贴：贴于脾腧，适用于气不摄血。
3、腹痛贴：贴于神阙、气海、中脘等穴,并在腹痛贴上给予电脑中频治疗仪以辅助治疗，适用于紫癜伴腹痛者。
4、关节贴：贴于关节肿痛处。适用于紫癜伴有关节肿痛者。
5、肾贴：贴于肾腧。
（五）西药对症治疗
1、腹痛、便血严重者给予短期激素治疗，可用氢考、强的松或地塞米松。
2、关节肿痛严重者可采用短期激素治疗。
3、抗过敏治疗：可应用氯雷他定、钙剂，腹痛严重者也可以加用H2受体拮抗剂如西咪替丁等。
4、合并感染时治疗：可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗支原体、抗病毒药物等。
三、护理常规
1、一般护理
（1）按中医儿科一般护理常规进行。
（2）室内温湿度适宜，空气新鲜，避免污秽浊气、油漆、花粉等刺激。
（3）床铺平整清洁，衣被柔软舒适，不揉搓皮肤，宜用棉织品。
（4）紫癜面积较大者，应卧床休息，减少活动。
（5）高度水肿时，应卧床休息。
（6）遵医嘱定期测量血压、体重和腹围。
2、饮食护理
（1）忌食容易引起过敏的食品。
（2）忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品。
（3）多食润肠通便之品，保持大便通畅。
（4）低盐饮食。
4、情志护理
向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。
四、治疗时间
2周为一疗程，连续4个疗程。其中辨证论治中药疗程8周，住院患者丹参制剂2周、中药薰洗熏蒸1周为1疗程，可连续2个疗程。观察时点为治疗2周、4周、8周。治疗过程中一旦出现肾炎的表现，则停止紫癜观察，按照紫癜性肾炎方案治疗。
五、疗效评价
（一）评价标准
1、证候评价标准
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。
（5）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
（6）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
（7）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
（8）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
2、疾病疗效评价标准
（1）临床缓解：皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价点之前1周无反复。
（2）显效：关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前明显减少50%以上。
（3）有效：关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少30%～50%。
（4）无效：紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于30%或较前加重
（二）评价方法
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评分标准 |
分值 |
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无皮肤紫癜，2周内无新出，或运动后有数个针尖样的皮内紫癜。 |
0 |
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散在皮肤紫癜，形态较小，3～5天有少量、针尖样新出。 |
1 |
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中等量皮肤紫癜，形态较大，突出皮面，3～5天有稍多、较大的紫癜新出。 |
2 |
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大量皮肤紫癜，或部分融合成片，或有溃烂，3～5天有较多、较大的紫癜新出。 |
3 |
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无腹痛。 |
0 |
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有腹痛，可忍受，持续时间短。 |
1 |
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腹痛明显，不能忍受，持续时间较长，需要药物治疗。 |
2 |
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腹痛剧烈，不能忍受，持续时间长，被动体位，必需用药物治疗。 |
3 |
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无关节肿痛。 |
0 |
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关节痛而不肿，疼痛可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 |
1 |
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轻度关节肿胀，或疼痛明显，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 |
2 |
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明显关节肿胀，或疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，不能入睡。 |
3 |
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累计后得分 |
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□痊愈 □显效 □有效 □无效 |
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小儿紫癜（过敏性紫癜）
中医治疗难点及解决思路和措施
2018年
一、中医治疗难点分析
1、根据临床观察30－50％病例有复发的倾向，过敏性紫癜的反复发作，其肾脏损害机率也相应的增多，故如何控制过敏性紫癜的复发仍是临床治疗难点之一。
2、紫癜性肾炎是伴发或继发于过敏性紫癜的最常见的继发性肾小球肾炎之一，多发生于起病1个月内，症状轻重不一，与肾外症状的严重度无一致关系，多数患者出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿。由于其病因与发病机制尚不完全清楚，到目前为止西医尚无有效药物及方法，仍以对症治疗为主，肾上腺皮质激素及免疫抑制剂对紫癜有效，但对紫癜性肾炎疗效不理想，因此在过敏性紫癜阶段积极治疗，避免肾脏损害的发生非常重要。
二、中医治疗难点解决思路和措施
1、目前我们已经有多种措施控制过敏性紫癜的复发，例如彻底清除病因、早期使用活血药物、增强体质、坚持缓解期的治疗等。
2、通过研究表明紫癜性肾炎的临床相关因素有以下几点：①紫癜性肾炎的发生与皮疹持续时间相关。②紫癜性肾炎的发生与皮疹多次反复相关,反复2次以内对肾损害的发生无显著性差异,但反复≥3次发生紫癜性肾炎的概率明显增加。③紫癜性肾炎的发生与消化道出血相关,过敏性紫癜腹型发生率很高,单纯出现消化道症状对肾损害的发生无统计学差异,消化道出血对紫癜性肾炎有提示作用。④紫癜性肾炎的发生与血小板值相关。血小板通过多种途径聚集在肾小球毛细血管襻内,形成毛细血管内微血栓,降低肾小球滤过率。同时血小板在肾小球局部聚集激活后,通过脱颗粒作用或促进中性粒细胞释放出阳离子蛋白和血管活性胺等物质后,使肾小球的通透性增加,促进免疫复合物的沉积,进而导致肾小球的免疫损伤。血小板值越高,紫癜性肾炎发生的危险性越高。根据上述相关因素的分析,临床中对皮疹持续时间长、皮疹反复次数多,消化道出血、血小板值增高的患儿高度警惕紫癜性肾炎的发生,因此我们应根据以上几点因素，采取相应的措施。
3、徐金星主任总结出应用活血化瘀药可以减少紫癜复发的机率。过敏性紫癜属中医学“血证”、“发斑”等范畴。六淫之邪侵袭，伤及血络，血不循常道，或摄食异物，或药物过敏，致热毒入侵，煎炼其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，从而形成肌肤发斑等瘀血之征，故瘀血是发病过程中的病理产物和导致病情迁延、并发紫癜性肾炎的致病因素。针对瘀血这一病理变化，治疗时应以祛除离经之血，促进新血滋生为要，故徐主任认为活血化瘀法应贯穿于过敏性紫癜治疗的始终。药理研究表明，活血化瘀药具有增加纤溶酶活性，促进纤维蛋白溶解，抑制血小板聚集，降低毛细血管通透性和改善微循环的作用。
4、以脾胃为中心调治小儿可以减少紫癜的复发也是徐主任治疗紫癜经验之一。脾胃居于中焦,气血津液之源泉,气机升降之枢纽。在生理上心为脾之母,火能生土;脾根于肾,相互资助;木能疏土,肝胃调和;土能生金,水气四布。所以在病理上心、肾、肝、肺诸脏之病会涉及脾胃,而脾胃为病,“子病犯母”、“母病及子”、“木乘”、“水侮”、接踵而来。脾胃之“枢纽”作用在儿科尤为突出,小儿不但脾胃薄弱,负担又重,还心智未全,寒温不知自调,饮食不能自节,护养不当,即易受损。或他脏病变,药食杂投,亦易损及脾胃。脾胃一旦受损,受纳违和,运化失司,机体失养,诸脏受累,气血不和,常致紫癜反复发作,缠绵难愈。因此徐主任在治疗紫癜的过程中始终重视脾胃调护以减少紫癜复发。
5、食物过敏是致使过敏性紫癜复发的一重要因素，因此饮食干预在预防过敏性紫癜复发中起到重要的作用，我科在过敏性紫癜的治疗及预后随访也相当重视饮食的干预，以降低过敏性紫癜的复发率。
