不孕症医案 二

李某某 女 39岁   2013年12月18日初诊

主诉：计划二胎近2年，配偶健康，*今未孕。

刻下症：既往月经规律，  近三年伴有痛经，甚则难忍，逐年加重。末次月经2013-11-29，7天经净。近2个月每*月经中期则见阴道少量褐色分泌物，持续3-4天，自觉腰酸，无腹痛。舌暗红，舌下络脉充盈，苔薄白，脉沉涩。

孕产史：孕3产1流2。

辅助检查：彩超：子宫增大，饱满，提示子宫腺肌症；其他相关检查未见**异常。

中医诊断：不孕

西医诊断：不孕，子宫腺肌症

证属：血瘀型

治则：理气**，消癥调经

处方：桂枝15g，茯苓20g，牡丹皮15g，桃仁15g ，赤芍15g，黄芪(炙)30g，水蛭10g， 甘草10g，牡蛎20g，芡实20g。水煎服，每日一剂。

二诊：2014年1月8日：自诉末次月经2013-12-24，无经间期出血，下腹部阵发性胀痛3天。舌暗红，舌下络脉充盈，苔薄，脉沉涩。妇科检查：无宫颈举痛及摇摆痛，子宫饱满，压痛（-），左侧附件区增厚，压痛（+）。

彩超：子宫腺肌症，子宫内膜增厚1.77cm，盆腔积液2.13*1.08cm。血液分析无异常。

处方：上方加莪术10g、生山楂20g、三棱10g、元胡20g。水煎服，每日一剂。

三诊：2014年1月16日：无经间期出血。舌暗红，舌下络脉+，苔薄，脉沉涩。

处方：效不更方。

四诊：2014年1月23日：自诉经行第三天，色暗有血块，经量较前稍少，仍下腹部疼痛，以胀坠为主，按之稍减。舌暗红，舌下络脉充盈，苔薄白，脉沉弦。

性腺六项：促卵泡激素7.31mIU/mL；促黄体生成素3.18mIU/ML；垂体泌乳素316mIU/L；雌二醇209pmol/L；孕酮1.5nmol/L；睾酮1.0nmol/L；

处方：上方加鹿角霜20g。水煎服，每日一剂。

五诊：2014年2月19日：自诉经前5天小腹坠痛，但可忍受，现经期第5天痛经**，末次月经2014-02-15，舌暗红，舌下络脉充盈，脉沉细。

处方：上方减三棱、莪术，加白术20g、续断20g、鸡内金20g、鳖甲20g。水煎服，每日一剂。

六诊：2014年3月3日：患者无腹胀腹痛，舌暗红，舌下络脉充盈，脉沉。

处方：上方减黄芪、白术、续断、生山楂、鸡内金、鳖甲。水煎服，每日一剂。

遵上方加减又服药3个月无痛经及经间期出血发生。2015年5月 因缺乳来院就诊，告知已剖宫产下一女婴，母女平安。

按语：于教授认为子宫腺肌症是由于瘀血内阻所致，导致不孕。而瘀血阻滞，血不循经，遂致经间期出血。故**化瘀，消癥散结是**的大法，贯穿始终。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁中药组成。方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，是为君药。桃仁味苦甘平，**祛瘀，尤善消癥散结，助君药以化瘀消癥用之为臣； 丹皮、赤芍味苦而微寒，既可**散瘀，又能凉血以清瘀久所化之热，芍药缓急止痛； 茯苓甘淡平，既可渗湿祛痰，以助消癥之功，又能健脾，扶助正气，共为佐药；牡蛎、芡实则可软坚，水蛭善清瘀血而不伤新血；黄芪、甘草固护正气。诸药配伍，共凑**化瘀消癥之功效。现代药理学研究，桂枝有缓解血管平滑肌痉挛的作用。可见,调和气血就是通过桂枝扩张血管、调整血液循环的功能，以达消癥散结；通阳，即宣通阳气，因阴血有赖于阳气的推动功能得以运行，亦即**化瘀的作用。本案因瘀久成癥，在疗程中以本方稍作加减，使其不伤正气，且能祛瘀消癥，经调而孕。